name: Структурно-функциональные изменения сердца у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом
keyword_list: Ремоделирование миокарда левого желудочка Сердечно-сосудистые заболевания Программный гемодиализ
abstract: Объект исследования: 120 пациентов, получающих программный гемодиализ (ПГД); трансторакальная эхокардиография выполнена 109 пациентам; 120 пациентам выполнена биоимпедансометрия для определения статуса гидратации; у 92 пациентов определен сывороточный уровень N-терминального фрагмента прогормона мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP); у 46 пациентов исследован сывороточный уровень растворимого ST2 рецептора (sST2).
  Цель: Определение клинико-диагностического значения ремоделирования и функционального состояния миокарда левого желудочка у пациентов, получающих лечение ПГД. 
  Методы исследования: клинико-анамнестические, лабораторные, инструментальные, статистические.
  Научная новизна: Ремоделирование миокарда левого желудочка (ЛЖ) установлено у большинства (95%) пациентов, получающих ПГД. Нормальная геометрия миокарда ЛЖ выявлена у небольшой группы пациентов на ПГД и ассоциирована с благоприятным прогнозом. Изучен риск развития сердечно-сосудистых событий (ССС) у пациентов с различным типом ремоделирования миокарда. Установлено, что не только прогрессирование ремоделирования ЛЖ, но и изменение геометрии ЛЖ от дезадаптивного к адаптивному типу и нормальной геометрии, может неблагоприятно сказываться на прогнозе у пациентов с небольшим диализным стажем. Несмотря на выраженность ремоделирования миокарда ЛЖ, систолическая дисфункция отмечена всего у 15% пациентов. Проведена комплексная оценка возможностей использования биомаркеров (NT-proBNP и sST2) у пациентов на ПГД. Установлено, что определение уровня NT-proBNP может использоваться для оценки выраженности миокардиального стресса на диализе. Описан алгоритм дифференциальной диагностики сердечной недостаточности (СН) и гипергидратации на ПГД. Учитывая схожесть клинических симптомов СН и гипергидратации у диализных пациентов, оценку наличия СН, особенно при сохраненной фракции выброса ЛЖ, целесообразно проводить после исключения гипергидратации по данным клинического обследования, дополнительно использовать биоимпедансометрию и оценивать уровень NT-proBNP. С учетом высокой вариабельности уровня NT-proBNP у пациентов на ПГД для повышения ценности прогностической модели целесообразно использовать биомаркерную стратегию с включением в модель маркера, имеющего незначительную вариабельность на диализе: NT-proBNP + sST2. Установлено, что пациенты, имеющие сывороточный уровень NT-proBNP ≥ 2098 пг/мл в сочетании с уровнем sST2 ≥ 22 нг/мл, являются пациентами высокого риска развития ССС. Впервые проведено сравнение сывороточного уровня NT-proBNP у пациентов, получающих «on-line» гемодиафильтрацию (ГДФ) с разным объемом замещения. В процессе проспективного наблюдения установлено, что объем замещения более 83 л/нед. может обладать протективным миокардиальным эффектом у пациентов, получающих заместительниц почечную терапию методом «on-line» ГДФ, и способствовать улучшению прогноза.
  Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные дополняют имеющиеся сведения о клинико-диагностическом значении ремоделирования миокарда ЛЖ и возможностях использования биомаркеров  (NT-proBNP и sST2 рецептора) у пациентов, получающих ПГД. Установлено, что ремоделирование миокарда ЛЖ часто встречается у пациентов на ПГД и является независимым фактором неблагоприятного прогноза. В работе изучено значение отдельных типов ремоделирования и показано, что нормальная геометрия миокарда ЛЖ на ПГД снижает риск неблагоприятного исхода и может рассматриваться как возможная терапевтическая цель. У пациентов с диализным стажем до 1,5 лет возможно обратное ремоделирование ЛЖ. Установлено, что даже регресс изменений миокарда у пациентов на ПГД может оказывать неблагоприятное влияние на прогноз, что требует проведения дальнейших исследований с использованием многофакторного анализа на большей выборке пациентов. У пациентов на ПГД оценены возможности использования двух биомаркеров: NT-proBNP и sST2. Зафиксировано существенное превышение принятых референсных значений уровня NT-proBNP у пациентов на ПГД, ассоциированное с гипергидратацией и снижением систолической функции ЛЖ. Высокая концентрация прогормона отражает выраженность миокардиального стресса и обусловлена структурно-функциональными изменениями сердца у пациентов, получающих ПГД. Уровень растворимого ST2 рецептора имеет небольшие колебания у пациентов, получающих ПГД методом высокопоточной «on-line» ГДФ. Оптимальной стратегией для выявления групп риска неблагоприятного исхода на ПГД является использование комбинации биомаркеров NT-proBNP + sST2. Исследование сывороточного уровня NT-proBNP у пациентов, получающих «on-line» ГДФ с разным объемом замещения, позволило установить протективное миокардиальное воздействие большого объема замещающего раствора (более 83 л/нед.), которое может быть обусловлено как повышением выведения среднемолекулярных веществ, так и охлаждением экстракорпорального контура. Изучение протективного эффекта объема замещения является необходимым для разработки рекомендаций по выбору целевого объема замещения у диализных пациентов с разным сердечно-сосудистым риском.
  Степень и эффективность внедрения: По результатам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 6 статей в журналах из перечня рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в международную базу цитирования Scopus. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и используются при проведении практических занятий со студентами 6-го курса специальности «лечебное дело», а также входят в структуру лекционного материала; результаты исследования используются в клинической практике отделения нефрологии ГУЗ «Областная клиническая больница» (г. Саратов).
  Область применения: терапия, нефрология, гемодиализ, кардиология.
chairman_dissertation_council.name: Юрий
chairman_dissertation_council.surname: Черненков
chairman_dissertation_council.patronymic: Валентинович
chairman_dissertation_council.position: Зав. кафедрой
chairman_dissertation_council.degree: Доктор медицинских наук
chairman_dissertation_council.rank: Профессор
chairman_dissertation_council.wos_research_id: -
chairman_dissertation_council.scopus_author_id: 57189355003
chairman_dissertation_council.orcid: 0000-0002-6896-7563
chairman_dissertation_council.territory: РОССИЯ
organization_supervisor.name: Андрей
organization_supervisor.surname: Еремин
organization_supervisor.patronymic: Вячеславович
organization_supervisor.position: Ректор
organization_supervisor.territory: РОССИЯ
rubrics.code: 76.29.29
rubrics.name: Внутренние болезни
oecds.code: 03.02.PY
oecds.name: MEDICINE, GENERAL & INTERNAL
speciality_codes.name: Внутренние болезни
speciality_codes.code: 3.1.18.
supervisors.fio: Ребров А.П.
supervisors.scientific_degree: Доктор медицинских наук
supervisors.speciality_code: Внутренние болезни
supervisors.responsible_type: Научный руководитель
opponents.fio: Боровкова Н.Ю.
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Внутренние болезни
opponents.responsible_type: Оппонент
opponents.fio: Сигитова О.Н.
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Внутренние болезни
opponents.responsible_type: Оппонент
protection_organization.short_name: ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
protection_organization.name: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации
protection_organization.ogrn: 1026402664903
protection_organization.organization_type: Организация
protection_organization.okogu: Министерство здравоохранения Российской Федерации
protection_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения
author_organization.short_name: ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
author_organization.name: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации
author_organization.ogrn: 1026402664903
author_organization.organization_type: Организация
author_organization.okogu: Министерство здравоохранения Российской Федерации
author_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения