name: Кардиологические аспекты периоперационного ведения больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией при тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии
keyword_list: антифосфолипидный синдром острое повреждение почек реперфузионный отек легких тромбэндартерэктомия из ветвей легочной артерии хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
abstract: Тромбэндартерэктомия из ветвей легочной артерии (ТЭЭ) является эффективным методом лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ). Вместе с тем, само вмешательство сопряжено с высоким риском осложнений, многие из которых являются клинически значимыми и сами по себе влияют на дальнейший прогноз. 
  В настоящее время, имеются общие знания о факторах, определяющих высокий риск летального исхода ТЭЭ, существует потребность в накоплении фактического материала для формирования более точного прогноза не только в отношении летального исхода, но и отдельных осложнений ТЭЭ. Всего на базе ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России в период с 2010 по 2018гг обследовано 93 пациента с ХТЭЛГ, из них 60 пациентов (64,5%) признаны операбельными, 8 из которых отказались от хирургического лечения. Таким образом, в отделе сердечно-сосудистой хирургии ТЭЭ выполнена 52 пациентам; в 5 случаях ТЭЭ сочеталась с одномоментным коронарным шунтированием, что явилось критерием исключения, так как возможная дисфункция левого желудочка у данных пациентов могла послужить причиной посткапиллярной легочной гипертензии. В исследование включено 47 пациентов, перенесших ТЭЭ. Больные наблюдались в течение госпитального периода, всем проводилась оценка клинических, инструментальных, гемодинамических, лабораторных параметров. На основании развития у больного одного или одновременно нескольких осложнений разной степени выраженности, а также летального исхода сформированы две группы: осложненного послеоперационного течения (n=20) и неосложненного послеоперационного течения (n=27). В госпитальном послеоперационном периоде развились следующие осложнения: реперфузионный отек легких (n=8 или 17%), резидуальная легочная гипертензия или РЛГ (n=3 или 6,4%), правожелудочковая сердечная недостаточность (n=1 или 2,1%), острое повреждение почек (n=10 или 21,2%), неврологические осложнения (n=8 или 17%), кровотечения из послеоперационной раны (n=3 или 6,4%), случаи внутригоспитальной смерти (n=2 или 4,2%). Пациенты с данными осложнениями, в том числе случаи внутригоспитальной смерти объединены нами в комбинированную конечную точку (ККТ). В одном случае летальный исход наступил в результате интраоперационного легочного кровотечения, во втором - в связи с развитием катастрофического антифосфолипидного синдрома в виде массивного тромбоза артерий внутренних органов и прогрессирующей полиорганной недостаточности. У 8 пациентов выявлено одновременное развитие нескольких осложнений, при этом в статистическом анализе каждый из них учитывался как один случай. В работе проведен многофакторный анализ, целью которого было выявить параметры, связанные с риском развития смерти после ТЭЭ и характерных послеоперационных осложнений ТЭЭ. Для отдельного изучения РЛГ, правожелудочковой сердечной недостаточности, кровотечений из послеоперационной раны, летальных исходов не удалось выполнить многофакторный анализ в связи с недостаточным количеством наблюдений, однако данные случаи вошли в ККТ. Было выявлено, что с развитием ККТ или неблагоприятного исхода ТЭЭ (смерть и клинически значимые послеоперационные осложнения) в госпитальном периоде независимо ассоциированы больший возраст пациента на момент операции (ОШ=1.1, 95% ДИ [1,02-1,2], р=0,01) и наличие у больного антифосфолипидного синдрома (АФС) (ОШ=39.7, 95% ДИ [2,5-623,6], р=0,01). С вероятностью развития реперфузионного отека легких после ТЭЭ в госпитальном периоде независимо ассоциированы больший возраст пациента на момент операции (ОШ=1.2, 95% ДИ [1,05-1,4], р=0,009), курение в анамнезе (ОШ= 16.5, 95% ДИ [0,94-289], р=0,05). Возраст более 55 лет ассоциировался с большей вероятностью развития РОЛ и ККТ в раннем послеоперационном периоде, что может быть обусловлено снижением компенсаторных резервов у данной категории пациентов. Курение, вероятно, увеличивает риск проницаемости стенки легочных артерий, что создает предпосылки для РОЛ. С развитием острого повреждения почек после тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии в госпитальном периоде связаны больший возраст (ОШ=1.27, 95% ДИ [1,04-1,65], р=0,018) и большая длительность ИВЛ (ОШ=1.03, 95% ДИ [1,002-1,05], р=0,032). При анализе до-и интраоперационных факторов установлено, что с большей вероятностью развития преходящих неврологических осложнений после ТЭЭ в госпитальном периоде связаны увеличение общей длительности глубоких гипотермических циркуляторных арестов (ОШ=1.2, 95% ДИ [1,03-1,32], р=0,02) и высокий уровень Д-димера (ОШ=6.64, 95% ДИ [1,12-39,37], р=0,037). Наличие антифосфолипидного синдрома независимо ассоциировано с увеличением частоты потребности в продленной ИВЛ после ТЭЭ (ОШ= 8.5, 95% ДИ [1,01-72], р=0,048). На основании проведенного анализа сложился «клинический портрет» больного с высоким риском осложнений после ТЭЭ: пациент с антифосфолипидным синдромом, старше 55 лет, курящий. Вероятно, данные пациенты нуждаются в более тщательной оценке риска и разработке персонифицированного периоперационного сопровождения.
chairman_dissertation_council.name: Ирина
chairman_dissertation_council.surname: Чазова
chairman_dissertation_council.patronymic: Евгеньевна
chairman_dissertation_council.position: Заместитель генерального директора по научно-экспертной работе
chairman_dissertation_council.degree: Доктор медицинских наук
chairman_dissertation_council.rank: Академик
chairman_dissertation_council.wos_research_id: B-8688-2017
chairman_dissertation_council.scopus_author_id: 7004692881
chairman_dissertation_council.rinc_id: 106611
chairman_dissertation_council.territory: РОССИЯ
organization_supervisor.name: Сергей
organization_supervisor.surname: Бойцов
organization_supervisor.patronymic: Анатольевич
organization_supervisor.position: Генеральный директор
organization_supervisor.territory: РОССИЯ
rubrics.code: 76.29.30
rubrics.name: Кардиология и ангиология
rubrics.code: 76.29.39
rubrics.name: Хирургия
oecds.code: 03.02.DQ
oecds.name: CARDIAC & CARDIOVASCULAR SYSTEMS
speciality_codes.name: Кардиология
speciality_codes.code: 14.01.05
supervisors.fio: Акчурин Ренат Сулейманович
supervisors.scientific_degree: Доктор медицинских наук
supervisors.speciality_code: Сердечно-сосудистая хирургия
supervisors.responsible_type: Научный руководитель
opponents.fio: Затейщиков Дмитрий Александрович
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Кардиология
opponents.responsible_type: Оппонент
opponents.fio: Явелов Игорь Семенович
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Кардиология
opponents.responsible_type: Оппонент
protection_organization.short_name: ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России
protection_organization.name: Фeдеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации
protection_organization.ogrn: 1037739144640
protection_organization.organization_type: Организация
protection_organization.okogu: Министерство здравоохранения Российской Федерации
protection_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения
author_organization.short_name: ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России
author_organization.name: Фeдеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации
author_organization.ogrn: 1037739144640
author_organization.organization_type: Организация
author_organization.okogu: Министерство здравоохранения Российской Федерации
author_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения