name: МАЛОИНВАЗИВНОЕ ОРГАНСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПОЧКИ
keyword_list: рак почки, органосохраняющее лечение, открытая, лапароскопическая резекция почки, резецированная поверхность органа, почечно-клеточные карциномы, минимально инвазивные процедуры
abstract: В основу диссертационной работы положены результаты данных 933 пациентов, получивших различные варианты минимально-инвазивных методов лечения почти за 20-летний период наблюдения (с 1999 по 2016 года).  Целью исследования являлось: улучшение результатов малоинвазивного лечения больных клинически ЛРП путем повышения эффективности ранней диагностики, совершенствованием методик крио- и радиочастотной абляций, а также резекции почки в условиях отсутствия ишемии паренхимы, и разработки современных принципов периоперационного ведения этих больных. Теоретическая значимость исследования обоснована тем, что: - доказано, что раннее выявление рака почки у людей молодого возраста (20-39 лет) приводит к снижению смертности в средней возрастной группе (40-49 лет);- предложена методика лечения больных локализованным раком почки на МКС-1 Российского производства с использованием в качестве хладагента жидкого азота в условиях КТ навигации; - доказано преимущество метода электрогемостаза при выполнении лапароскопической резекции почки, больных с клинически локализованным раком почки;- доказано преимущество предложенной методики «Fast Track» в периоперационном периоде при безишемической резекции почки (сокращение сроков реабилитации больных после операции, пребывания в стационаре).  Практическая значимость: - изложенные полученные данные при анализе заболеваемости и смертности больных раком почки демонстрируют необходимость регулярных УЗИ населения молодого возраста, что приводит к снижению смертности в средней возрастной группе; - разработана и внедрена в клиническую практику методика безишемической резекции почки с электрогемостазом зоны резекции, без ушивания паренхимы и применения в качестве герметизирующего агента фибринового клея, что позволяет выполнять технически более сложные органсохраняющие вмешательства, более эффективно сохранять функционирующую паренхиму, а также дает возможность снизить риск почечной недостаточности у больных с единственной почкой; - определен оптимальный алгоритм лечения пациентов с локализованным раком почки с применением нового хирургического доступа и метода хирургического гемостаза. Полученные соискателем результаты исследования внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе научного отдела общей онкологии и урологии, научного отдела диагностической и интервенционной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. Результаты: 1. Раннее выявление РП в возрастной группе 20-29 лет приводит к снижению смертности от этого заболевания в возрасте 40-49 лет. За период 1999-2013 годов смертность в средней возрастной группе снизилась на 25,8% с одновременным снижением заболеваемости на 4,7%, тогда как в молодой когорте заболеваемость выросла на 13,4%. Таким образом, УЗИ брюшной полости должно быть обязательным при диспансеризации населения, начиная с 20-летнего возраста. 2. Разработанный ОПММ не отличается от люмботомии по топографо-анатомическим критериям А. Ю. Сазон-Ярошевича и основным клиническим критериям (онкологическая выживаемость и число специфических осложнений).  При этом он продемонстрировал более низкое число послеоперационных миофасциальных дефектов (5,5%) в сравнении с классической люмботомией - 46,3%, (p=0,03). 3. РЧА клинически ЛРП продемонстрировала худшие онкологические результаты в сравнении с хирургическим лечением, 5-ти летняя безрецидивная выживаемость составила 89,4% и 96% соответственно (р=0,005). 4. Аблятивные методы лечения ЛРП демонстрируют крайне низкое число интра- и послеоперационных осложнений и не оказывают клинически значимого негативного влияния на СКФ в раннем и позднем послеоперационном периоде, не зависимо от степени предоперационного нарушения функции почек. Дельта средних значений СКФ через 3 дня и через месяц после криоабляции составила – 2,61 мл./мин./1,73м2 и 1,1 мл./мин./1,73м2, (р=0,51 и р=0,63). 5. Формирование интерстициального крио- и коагуляционного некроза на температурные воздействия приводит к росту Т-лимфоцитов хелперов (CD3+CD4+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+), что подтверждает развитие системного иммунного ответа. Более выраженное при криоабляции повышение активированных цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+HLA-DR+), не позволило достичь достоверного (р=0,24) увеличения иммунорегуляторного индекса (2,4±0,81х109/л - 2,1±0,06х109/л). Это свидетельствует о том, что формирование термического интерстициального некроза является триггером специфического иммунного ответа. 6. У больных РП размерами более 6 см. и/или клинически увеличенными регионарными л/у (сN1) вероятность синхронного метастатического поражения л/у (рN1) составила 18,8%. Во всех случаях морфологическое подтверждение метастатического поражения л/у (рN1) соответствовало предоперационным изменениям (сN1). Среди пациентов с увеличенными ЛУ при КТ до операции рN1 подтверждено в 40%. Ни у одного больного с клинически не измененными л/у (сN0), метастатического поражения не выявлено. 7. Регионарная лимфаденэктомия при резекции почки не оказала влияния на 5-ти летнюю выживаемость больных РП размерами более 6 см. и/или при наличии клинически увеличенных регионарных л/у (сN1), (р>0,05). 8. Средний объем кровопотери в группе безишемической резекции почки был выше 482 (150-1000) мл., чем при резекции почки с ишемией 240 (100-1000) мл. (р=0,042). Число тяжелых (III и IV степень) кровопотерь было достоверно выше (р=0,021) в группе резекции без ишемии, составив 14(14%) и 8(8,3%) в группе стандартного ведения, и коррелировало с группой высокого риска по RENAL. Управляемая медикаментозная гипотония снижает объем кровопотери при безишемической резекции – 590 (от 50 до 1500) мл. и 385 (от 50 до 1000) мл., (р= 0,0021). 9. Более высокие показатели скорости и объема кровотока в паренхиме зоны резекции почки при оценке методом КТ-перфузии получены у пациентов с электрогемостазом. Среднее значение PS через 12 мес. после операции при электрогемостазе составило 135.9мл/100г/мин, BV – 78,0мл/100г; в случаях хирургического шва PS - 67,06 мл/мин/100г, BV - 29,8мл/100г. (р<0,05). При сравнении влияния метода гемостаза на СКФ достоверные различия отсутствовали (р>0,05). 10. При хирургической обработке зоны резекции почки, метод электрогемостаза, дополненный нанесением клеевой композиции, продемонстрировал надежный контроль над кровотечением. Средний объем интраоперационной кровопотери составил 273 ± 32.1 мл. (50-1200). Не отмечено ни одного случая кровотечения в послеоперационном периоде. При наложении хирургического шва данный показатель составил 122.2 ±74 (100-800) мл. По объему средней кровопотери и числу гемотрансфузий группы достоверно не различались (р>0,05). 11. Хирургический шов продемонстрировал самый надежный уровень герметизации зоны резекции почки, частота мочевых затеков составила 5,1%, тогда как в группе больных с комбинацией электрогемостаза и клеевой композицией - 12,5%. Наиболее высокая частота мочевых затеков выявлена в случаях изолированного электрогемостаза – 34,6%. (р< 0,05). 12. Внедрение всех принципов Fast Trak позволило добиться: 1. снижения уровня острого болевого синдрома, уровень боли в группе стандартного ведения 4±1,4 и Fast Trak 3±1,5 (р=0,029). 2. снижение числа ранних послеоперационных осложнений: илеуса на 5,2%, пневмонии на 2,1%, ТЭЛА мелких ветвей на 3,2%. 3. снижения продолжительности койко-дня: 4,9(3-5) дней против 7.08(5-26) дней (р=0,001). 4. отказа от рутинного дренирования.
chairman_dissertation_council.name: Владимир
chairman_dissertation_council.surname: Семиглазов
chairman_dissertation_council.patronymic: Федорович
chairman_dissertation_council.position: Заведующий научным отделением-главный научный сотрудник научного отделения опухолей молочной железы
chairman_dissertation_council.degree: Доктор медицинских наук
chairman_dissertation_council.rank: Член-корреспондент РАН
chairman_dissertation_council.wos_research_id: -
chairman_dissertation_council.scopus_author_id: 56737397000
chairman_dissertation_council.rinc_id: 105032
chairman_dissertation_council.orcid: 0000-0003-0077-9619
chairman_dissertation_council.territory: РОССИЯ
organization_supervisor.name: Алексей
organization_supervisor.surname: Беляев
organization_supervisor.patronymic: Михайлович
organization_supervisor.position: Директор
organization_supervisor.territory: РОССИЯ
rubrics.code: 76.29.49
rubrics.name: Онкология
oecds.code: 03.02.DM
oecds.name: ONCOLOGY
speciality_codes.name: Онкология, лучевая терапия
speciality_codes.code: 3.1.6.
supervisors.fio: Беляев А.М.
supervisors.scientific_degree: Доктор медицинских наук
supervisors.speciality_code: Онкология
supervisors.responsible_type: Научный руководитель
opponents.fio: Карякин О.Б.
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Лучевая диагностика, лучевая терапия
opponents.responsible_type: Оппонент
opponents.fio: Ракул С.А.
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Урология
opponents.responsible_type: Оппонент
opponents.fio: Шпоть Е.В.
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Урология
opponents.responsible_type: Оппонент
protection_organization.short_name: ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России
protection_organization.name: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова" Министерства здравоохранения Российской Федерации
protection_organization.ogrn: 1027812406687
protection_organization.organization_type: Организация
protection_organization.okogu: Министерство здравоохранения Российской Федерации
protection_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения
author_organization.short_name: ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России
author_organization.name: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова" Министерства здравоохранения Российской Федерации
author_organization.ogrn: 1027812406687
author_organization.organization_type: Организация
author_organization.okogu: Министерство здравоохранения Российской Федерации
author_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения