name: Клинико-инструментальные и лабораторные особенности острого коронарного синдрома без обструктивного атеросклероза коронарных артерий
keyword_list: острый коронарный синдром атеросклероз коронарные артерии необструктивное поражение
abstract: Внедрение в рутинную практику инвазивной стратегии лечения больных острым коронарным синдромом привело к тому, что обнаружена группа больных с необструктивным поражением коронарных артерий (Ibanez B. et al., 2017). Инвазивная и неинвазивная визуализация сегодня позволяют сделать выводы, что это сложная в диагностическом плане и гетерогенная группа больных с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда первого типа с эксцентричным расположением атеросклеротической бляшки, кардиомиопатиями, миокардитом, синдромом Такоцубо, тромбозом коронарных артерий, ассоциированным и не связанным с наследственными тромбофилиями и лекарственными препаратами (Pasupathy S. еt al., 2015; Agewall S. et al., 2017; Singh T. et al., 2021).
  Таким образом, следует отметить, что больные острым коронарным синдромом без обструктивного атеросклероза коронарных артерий представляют малоизученную группу больных. Сохраняется актуальность в продолжении клинико-инструментальных исследований как проспективных с едиными критериями включения, так и обсервационных, регистровых, анализирующих опыт рутинной практики для определения распространенности острого коронарного синдрома без обструктивного коронарного атеросклероза, изучения клинических особенностей болезни, выяснения механизмов ее развития, диагностических возможностей новых методов визуализации сердца и сосудов, а также разработки алгоритмов определения повреждений миокарда для персонифицированного управления течением болезни, назначения специфической терапии для улучшения прогноза болезни и качества жизни больных.
  Цель работы
  Изучить клинико-иструментальные и лабораторные характеристики больных острым коронарным синдромом без обструктивного атеросклероза коронарных артерий, а также оптимизировать алгоритм дифференциальной диагностики.
  Задачи исследования
  1.	В условиях клинического ретроспективно-проспективного исследования изучить клинические, инструментальные и лабораторные характеристики больных острым коронарным синдромом без обструктивного атеросклероза коронарных артерий.
  2.	Оценить нозологическую структуру заболеваний, госпитальные и отдаленные исходы острого коронарного синдрома без обструктивного атеросклероза коронарных артерий.
  3.	Оценить возможности магнитно-резонансной томографии сердца в дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома без обструктивного коронарного атеросклероза.
  4.	Изучить частоту носительства неблагоприятных в отношении тромбозов полиморфизмов генов системы свертывания крови и метаболизма фолатов при остром коронарном синдроме у больных без обструктивного коронарного атеросклероза и оценить их влияние на уровни сывороточных маркеров гемостаза. 
  5.	Оптимизировать диагностический алгоритм, включив в него магнитно-резонансную томографию сердца, эндомиокардиальную биопсию миокарда и генетическое тестирование на выявление носительства неблагоприятных полиморфизмов генов метаболизма фолатов и системы свертывания крови, провести его клиническую апробацию у пациентов с острым коронарным синдромом без обструктивного атеросклероза коронарных артерий. 
  Научная новизна 
  Впервые на основе ретроспективно-проспективного исследования показана частота встречаемости и госпитальные и отдаленные исходы острого коронарного синдрома без обструктивного коронарного атеросклероза на фоне современной вторичной профилактики.
  Впервые установлено, что внедрение магнитно-резонансной томографии сердца в диагностический алгоритм больных острым коронарным синдромом без обструктивного коронарного атеросклероза приводит к увеличению числа пациентов с диагностированным миокардитом на 20% и соответственно уменьшению количества больных с диагнозом инфаркта миокарда.  
  Впервые показано отсутствие связи между показателями коагуляционого гемостаза (фибриноген, активность протеина С) с полиморфными вариантами генов системы свертывания крови (rs1800790-455 G>A; rs6025,1691 G>A) и наличием или отсутствием нестенозирующего коронарного атеросклероза у пациентов с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без обструктивного коронарного атеросклероза. 
  Впервые обнаружена ассоциация повышенного уровня гомоцистеина с возрастом, неблагоприятной наследственностью по ИБС, курением, носительством генотипа ТТ rs1801133 и развитием инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без обструктивного коронарного атеросклероза.
  Теоретическая и практическая значимость исследования
  Результаты работы представляют «портрет» больного с острым коронарным синдромом без обструктивного коронарного атеросклероза, что улучшает понимание этой патологии и позволяет проводить более персонифицированную терапию и профилактику.
  Разработан и внедрен в рутинную клиническую практику диагностический алгоритм с использованием магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием всем больным острым коронарным синдромом без обструктивного атеросклероза венечных артерий. Определены критерии проведения эндомиокардиальной биопсии миокарда в исследованной группе больных.
  Установлено, что рутинное проведение генетического скрининга на носительство полиморфизмов генов системы свертывания крови и метаболизма фолатов при остром коронарном синдроме без обструктивного коронарного атеросклероза нецелесообразно. 
  Диссертация содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список сокращений, приложение и список литературы.
  Работа изложена на 187 страницах, содержит 48 таблиц, 21 рисунок, одно   приложение. Список литературы включает 206 источников, из них 25 отечественных, 181 зарубежных.
  ВЫВОДЫ
  1. Частота отсутствия стенозирующего коронарного атеросклероза у больных, поступивших с диагнозом острого коронарного синдрома в региональный сосудистый центр в 2010–2016 гг., составила 4,8%. В двух третьих этих больных верифицировалась ИБС в виде нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда, в остальных случаях – некоронарогенные заболевания: миокардит, расслаивающая аневризма аорты, пороки сердца, синдром WPW. Среди больных с острым коронарным синдромом без обструктивного коронарного атеросклероза 49% имели нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий, остальные (51%) – интактные сосуды; замедленный коронарный кровоток без коронарного атеросклероза определялся в четверти случаев. Больные острым коронарным синдромом без обструктивного атеросклероза коронарных артерий характеризовались сохраненной фракцией выброса левого желудочка, а также тем, что при остром коронарном синдроме с подъемом ST по сравнению с ОКС без подъема ST на момент госпитализации были более высокие уровни лейкоцитов, РФМК, СРБ.
  2. У пациентов с острым коронарным синдромом без обструктивного коронарного атеросклероза госпитальная летальность составила 2%, в течение 30 дней – 5%, 1-годовая – 5%, 6-годовая – 8%; за эти же периоды частота повторных инфарктов миокарда составила 2% и 17%, обострения сердечной недостаточности – 52% и 57% соответственно. 
  3. Внедрение магнитно-резонансной томографии сердца в диагностический алгоритм у больных острым коронарным синдромом без обструктивного коронарного атеросклероза позволяет изменить структуру окончательного диагноза в сторону увеличения частоты диагностики миокардита с 2 до 23%. 
  4. У всех больных острым коронарным синдромом без стенозирующего коронарного атеросклероза обнаружено носительство тех или иных неблагоприятных полиморфных генов метаболизма фолатов и системы свертывания крови. При этом связь между показателями коагуляционого гемостаза (фибриноген, активность протеина С), полиморфными вариантами генов системы свертывания крови (rs1800790-455 G>A; rs6025,1691 G>A) и наличием/отсутствием нестенозирующего коронарного атеросклероза не выявлена. Обнаружена ассоциация повышенного уровня гомоцистеина с возрастом, неблагоприятной наследственностью по ИБС, курением, носительством генотипа ТТ rs1801133 и развитием инфаркта миокарда. Влияние полиморфных вариантов генов системы свертывания крови и сывороточных маркеров свертывания крови на госпитальные и отдаленные исходы у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без стенозирующего коронарного атеросклероза не обнаружено. 
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
  1.	С целью определения ведущих причин повреждения миокарда рекомендовано проведение МРТ-исследования сердца у больных ОКС БОКА.
  2.	Для определения носительства полиморфных вариантов генов системы свертывания крови и метаболизма фолатов, ассоциированных с риском развития тромбоза, не рекомендуется рутинное генетическое исследование. Целесообразно определение уровня гомоцистеина у больных ОКС БОКА.
chairman_dissertation_council.name: Ростислав
chairman_dissertation_council.surname: Карпов
chairman_dissertation_council.patronymic: Сергеевич
chairman_dissertation_council.position: Научный руководитель
chairman_dissertation_council.degree: Доктор медицинских наук
chairman_dissertation_council.rank: Академик
chairman_dissertation_council.wos_research_id: F-5406-2014
chairman_dissertation_council.scopus_author_id: 7005961768
chairman_dissertation_council.rinc_id: 56436
chairman_dissertation_council.territory: РОССИЯ
organization_supervisor.name: Сергей
organization_supervisor.surname: Попов
organization_supervisor.patronymic: Валентинович
organization_supervisor.position: Директор
organization_supervisor.territory: РОССИЯ
rubrics.code: 76.29.30
rubrics.name: Кардиология и ангиология
oecds.code: 03.02.DQ
oecds.name: CARDIAC & CARDIOVASCULAR SYSTEMS
speciality_codes.name: Кардиология
speciality_codes.code: 14.01.05
supervisors.fio: Рябов Вячеслав Валерьевич
supervisors.scientific_degree: Доктор медицинских наук
supervisors.speciality_code: Кардиология
supervisors.responsible_type: Научный руководитель
opponents.fio: Ложкина Наталья Геннадьевна
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Кардиология
opponents.responsible_type: Оппонент
opponents.fio: Космачева Елена Дмитриевна
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Сердечно-сосудистая хирургия
opponents.responsible_type: Оппонент
protection_organization.short_name: ТОМСКИЙ НИМЦ
protection_organization.name: ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТОМСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК"
protection_organization.ogrn: 1027000861568
protection_organization.supervisor_name: ВАДИМ
protection_organization.supervisor_surname: СТЕПАНОВ
protection_organization.supervisor_patronymic: АНАТОЛЬЕВИЧ
protection_organization.organization_type: Организация
protection_organization.okogu: Министерство науки и высшего образования Российской Федерации
protection_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения
author_organization.short_name: ТОМСКИЙ НИМЦ
author_organization.name: ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТОМСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК"
author_organization.ogrn: 1027000861568
author_organization.supervisor_name: ВАДИМ
author_organization.supervisor_surname: СТЕПАНОВ
author_organization.supervisor_patronymic: АНАТОЛЬЕВИЧ
author_organization.organization_type: Организация
author_organization.okogu: Министерство науки и высшего образования Российской Федерации
author_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения