name: Врач и пациент в период постсоветской трансформации Российского здравоохранения (Социально-антропологическое исследование)
keyword_list: медицинская антропология социальная антропология взаимоотношения врача и пациента постсоветская трансформация здравоохранения врач и пациент
abstract: ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
  
  Актуальность темы исследования. Начиная с 1980-х годов до сегодняшнего дня рос-сийское общество прошло несколько этапов трансформации. Сменившиеся политические, экономические и социальные условия отразились на всех сферах жизни. Здравоохранение оказалось одной из наиболее серьезно изменившихся отраслей. Его система, сформирован-ная в советское время, как и государство в целом, сначала была разрушена, а затем посте-пенно начала восстанавливаться. В период, взятый для исследования (1980-е гг. – настоя-щее время), произошли глубинные трансформации от государственных гарантий всеобщно-сти и бесплатности медицинской помощи до появления систем обязательного и дополни-тельного медицинского страхования (ОМС и ДМС), а затем частных лечебных учреждений, которые имели возможность предложить своим пациентам (клиентам) хорошие условия от инфраструктуры и психологического комфорта до уважения к личному времени и про-странству. При этом государственные клиники, в силу недофинансирования, все больше со-кращали и регламентировали время приема, уменьшая возможности общения врача и паци-ента, и все более отдалялись от пациентоориетированности. Поскольку значительная часть населения не имеет средств оплачивать лечение в частных клиниках и вынуждена обращать-ся к государственной медицине, ситуация остается сложной. 
  Сегодняшние пациенты в связи с переходом к рыночным принципам в медицине, начав-шемся в 1990-х годах, превратились в «разборчивых клиентов». Более того, бурное разви-тие интернета и СМИ позволили им искать и находить информацию медицинского характе-ра различной степени достоверности, что, с одной стороны, повысило уровень медицинской грамотности населения, а с другой – создало иллюзию надежности этих знаний, что в свою очередь повлияло на взаимоотношения пациентов с врачами, к которым было утрачено до-верие, уважение и пиетет. 
  Престиж врачебной профессии как одной из самых уважаемых в СССР сегодня серьезно пострадал; это произошло по разным причинам, одной из которых стал переход отрасли в сферу услуг (Романов, Ярская-Смирнова 2013) . Негативное влияние на восприятие образа врача во многом подогревали СМИ, регулярно смакующие уголовные дела против меди-ков. В системе «общество – врачи» последние оказались самой незащищенной частью. От них много требуют и многого ждут, но низкая оплата труда, как и психологический прес-синг и правовая незащищенность, не повышают уважения к представителям самой гуман-ной профессии. Лишь пандемия COVID-19 несколько изменила ситуацию к лучшему. 
  Врачи и пациенты, несмотря на регулярное взаимодействие различной степени эффек-тивности – в силу разного опыта, знаний, материального благополучия, социального окру-жения – говорят сегодня на разных языках, что приводит к большому количеству конфлик-тов, недовольства и взаимных упреков. К сожалению, в стране до сих пор этим проблемам, которые могли бы решаться с помощью медицинских антропологов, не уделяется должного внимания, а профессии «медицинский антрополог» просто не существует (см.: Харитонова 2016; 2020). Медицинская антропология, являющаяся частью социокультурной антрополо-гии, – научное направление и сфера прикладной деятельности, широко представленная на протяжении более полувека на Западе, – способна и в России своими деликатными метода-ми изучать источники проблем, а затем предлагать способы улучшения коммуникации вра-чей и пациентов. Следствием этого может стать повышение как культуры общения врача и пациента, так и качества медицинского обслуживания. Об этом заботятся сейчас не только медицинские антропологи: проблеме гуманизации медицины и повышению взаимоудовле-творенности пациентов и врачей уже достаточно длительное время уделяется внимание представителями гуманитарных кафедр медицинских университетов, в частности кафедры философии, биомедэтики и гуманитарных наук Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (МГМСУ) (Моисеева 2013). В 2021 году эксперты отрасли под руководством В.И. Моисеева объединились, чтобы совместны-ми усилиями повлиять на подготовку будущих медицинских специалистов в новых научно-технических и социально-экономических условиях с целью преодоления дегуманизации ме-дицинского образования (см. Резолюцию Первого Всероссийского совещания заведующих кафедрами социально-гуманитарных дисциплин медицинских вузов и колледжей). 
  Проблемы, о которых идет речь в диссертационном исследовании с опорой на россий-ский контекст, несмотря на свою специфичность, являются во многом общими для разных стран мира. В медицинской антропологии одним из важнейших аспектов изучения взаимо-действия врачей и пациентов (Хубулава 2016) стал вопрос о доверии, который поднимают в своих исследованиях зарубежные специалисты (Robbins 2016; Krot, Rudawska 2016; Carey 2017), это же прослеживается в работах отечественных ученых (Романов, Ярская-Смирнова 2013; Ожиганова 2020). Для мировой медицинской антропологии актуальной является проблема медицинского плюрализма и пациентского выбора в связи с наличием в разных странах мира не только биомедицины, но и иных медицинских систем и практик; это рас-сматривается с методологической позиции в трудах, например, Д. Тая (Jonathan Taee 2017), Л. Гарро (Mattingly, Garro 2000) и также уже нашло отражение в российских исследованиях (см.: Лехциер 2017). Медицинская антропология обращает внимание на внутренние пробле-мы биомедицины и давно наметившийся в ней кризис, что отражается на взаимоотношениях врача и пациента в целом (Лехциер 2018; Кириленко 2018). «Врач и больной» – это старая как мир проблема (см., напр.: Марков 2015), которая требует обсуждения в различных ас-пектах. На ежегодной конференции Европейской ассоциации социальных антропологов в июле 2020 г., которая планировалась к проведению в Лиссабоне, но по причине пандемии проходила онлайн, проблема (взаимо)отношений врачей и пациентов, а именно такая кате-гория, как доверие, озвучивалась медицинскими антропологами из Финляндии, Италии, Польши, Германии как наиболее приоритетное направление современных исследований в медицинской антропологии и смежных научных сферах.
  Диссертационная работа, обращенная к многосторонней проблематике взаимодействия ’врач – пациент‘, сконцентрирована на исследовании сложнейшего периода в этих отноше-ниях, значимо их изменивших в силу социальных, экономических, политических трансфор-маций в современной России, что усиливает ее актуальность. 
  Вопросы здоровья/болезни, их профилактику/лечение/реабилитацию изучают с помощью своих методологических подходов и методов разные науки, включая собственно медицин-ские. Медицинская антропология, будучи гуманитарным научным направлением, макси-мально сближена с социологией медицины (Sociology of Medicine), общественным здоро-вьем и здравоохранением (Public Health and Health Care), биоэтикой (Bioethics). С предста-вителями этих наук медицинскому антропологу приходится делить исследовательское поле, в том числе в определенном темой диссертации ракурсе. 
  В последние годы специалистами смежных областей ведутся активные исследования (см., напр.: Присяжная, Корягин 2019; Панова 2019; Гаджиев, Агаларова, Омарова 2020; Жура, Утешева 2020), отраженные в профильных научно-практических журналах «Социология медицины», «Общественное здоровье и здравоохранение», «Биоэтика». Выполненная дис-сертационная работа отличается социально-антропологическим подходом, поскольку меди-цинская антропология (представленная наиболее значимо в научно-практическом и образо-вательном журнале «Медицинская антропология и биоэтика») включается именно в эту научную область. 
  Цель диссертационной работы – проследить изменения взаимоотношений врача (и шире: медицинского работника) и пациента/клиента в контексте трансформации здравоохра-нения в период с 1980-х годов по настоящее время, а также определить роль медицинской антропологии в совершенствовании взаимоотношений врача и пациента. 
  Для реализации этой цели необходимо изучить особенности восприятия как врача-ми/медицинским персоналом, так и пациентами/клиентами осуществлявшихся в здраво-охранении изменений, выявить мнения тех и других о происходившем и рассмотреть спе-цифику отношения врачей/медицинского персонала и пациентов/клиентов друг к другу на разных этапах этого процесса, уточнив основания для конкретных оценок.
  Исследовательские задачи:
  •	рассмотреть трансформации российского здравоохранения в период с 1980-х годов по настоящее время в контексте социально-экономических, политических и иных сложно-стей данного исторического этапа с опорой на оценки происходившего врача-ми/медицинскими работниками и пациентами для выявления и последующего осмысления закономерностей и факторов, оказывавших влияние на (взаимо)отношения врачей и паци-ентов;
  •	проанализировать особенности образа врача и специфику врачебной профессии в оценке медицинских работников и пациентов/клиентов с учетом преобладания патернализма в государственной системе здравоохранения и последующей трансформации медицинской помощи в медицинскую услугу;
  •	исследовать особенности (взаимо)отношений врача/медицинского работника и паци-ента/клиента на различных этапах обозначенного периода и выявить факторы, оказывающие влияние на эффективность их взаимодействия.
  Объектом диссертационного исследования являются врачи/медицинские работники и пациенты/клиенты в период постсоветской трансформации российского здравоохранения, а предметом – (взаимо)отношения врача и пациента, предположительно различающиеся в зависимости от происходящего в системе здравоохранения и стране в целом.
  Хронологические рамки исследования – с 1980-х годов до настоящего времени – обу-словлены необходимостью выявить особенности современных взаимоотношений вра-чей/медицинских работников и пациентов/клиентов, установив истоки и специфику их фор-мирования, начиная с основания, уходящего корнями в советскую систему в 1980-х, через нестабильность и упадок 1990-х, многочисленные реформы 2000-х, рост информированно-сти пациентов с 2010-х годов и до текущей ситуации, на которую в значительной степени оказала влияние пандемия COVID-19.
  Географические рамки в основном ограничены Московским регионом, однако при необходимости сопоставления материалов для решения конкретных вопросов исследование велось с выходом на иные регионы России (Санкт-Петербург, Самара, Барнаул, Казань, Ка-луга, Обнинск, Омск, Ульяновск, Тюмень, Сургут, Комсомольск-на-Амуре, Геленджик, Тула, Краснодар). Стоит подчеркнуть, что проблема регионов и центра всегда была острой в России, а новшества, появляющиеся в столице, пусть и не быстро, но становятся отправной точкой и шаблоном для изменений в регионах.
  Степень изученности темы. Работа по теме диссертации предполагает обращение к раз-личным направлениям научного знания, помимо собственно медицинской и социокультур-ной антропологии: истории, социологии, политологии, психологии, философии, экономике, биоэтике. Для достижения цели исследования – понимания особенностей (взаи-мо)отношений врачей и пациентов на различных этапах рассматриваемого периода и того, чем именно обусловлены эти отношения – необходимо учитывать всевозможные факторы от социально-экономических и политических до поведенческих и эмоционально-психологических, иначе описание диады ’врач – пациент‘ в период постсоветской трансфор-мации российского здравоохранения окажется неполным.
  Необходимые для изучения вопросы трансформации советского/российского общества в избранный период времени рассматривались в исследовании с опорой на труды в основном отечественных авторов, например, Т.Т. Синельникова (2020), который в своем анализе си-стемы здравоохранения России рассуждает преимущественно об инфраструктурных и фи-нансово-экономических изменениях и их влиянии на эффективность управления медицин-ским обслуживанием. Управление системой здравоохранения и ее эффективность с позиции проблем финансирования и специфики распределения средств представлены в работах Л.В. Пановой, О.А. Бурмыкиной, Е.Б. Яновской (1999), Т.М. Скляр (2003), Л.С. Гринкевича и А.С. Банина (2005), Н.Л. Русиновой, Л.В. Пановой, В.В Сафронова (2007), Н.Л. Русиновой, В.В. Сафроновым (2014), Н.Л. Русиновой, В.В. Сафроновым (2012), Д. Салиховой (2013), Д.В. Дементьева (2016), Г.А. Борщевского (2018), Л.В. Пановой (2019), А.Е. Чириковой и С.В. Шишкина (2019).
  Проблемы профессионализации врачей на различных этапах исторических изменений, включая настоящее время, как и в целом взгляд на медицинское образование, рассматри-ваются В.А. Мансуровым и О.В. Юрченко (2004), К.О. Папеевой и др. (2014), В.В. Моро-зовым, Н.В. Курылевой, И.И. Корягиной (2017).
  Доступность медицинской помощи в России, ее уровень, проблема социальной справед-ливости и другие направления общественного здравоохранения отражены в работах Б.Б. Прохорова и И.В. Горшковой (1999), В.В. Кижикиной (2013), И.П. Катковой и В.И. Катко-ва (2016), А.В. Пластовой и Т.Е. Ложкиной (2017), Е.Н. Даниловой (2018), С.И. Бояркиной и Д.К. Ходоренко (2020).
  Оценка многочисленных реформ, попыток модернизации, текущего положения и даль-нейших перспектив российского здравоохранения были проанализированы с опорой на пуб-ликации М. Ивченковой (2013), Н. Плавунова и др. (2014), А. Зудина (2017), С. Шишкина и др. (2017), О. Аполихина и др. (2018).
  Становление и эволюция страховой медицины в России, начиная с 1988 года и заканчи-вая 2004, подробно изучены в работах С.П. Жулина (2011), Г.А. Борщевского (2018), Д.В. Дементьева (2016), Ф.Н. Кадырова и др. (2021).
  Большая часть диссертационного исследования посвящена выявлению особенностей вра-чебной профессии и врачебной этики, что изучалось с опорой на труды различных зарубеж-ных и российских специалистов. Например, от классиков социологии Т. Парсонса (1939) и Э. Фридсона (1988), которые считали патернализм основой медицинской профессии, под-черкивая ответственность пациента, до классика медицинской антропологии А. Клейнмана (1995), поднимавшего вопросы переживаемого пациентом опыта и рассуждавшего о раз-личных социальных аренах здравоохранения (семейной, профессиональной (биомедицин-ской) и альтернативной (народной)). 
  Специфика формирования советского врача исследовалась с опорой на работы Н.А. Се-машко «Избранные произведения» (1954), И.С. Сука «Врач как личность» (1984), И.А. Кассирского «О врачевании» (1995), И.А. Ильина «О призвании врача» (1954). Особенно-сти профессионального статуса и характерные черты современных российских врачей ана-лизировались на основе трудов В.А. Мансурова и О.В. Юрченко (2007), А. Набокова (2010), Е.А. Бороздиной (2011), Ж.В. Пузановой и В.В. Хуртиной (2014), И.В. Мелик-Гайказян и Т.В. Мещеряковой (2015), Т.В. Пановой (2021). Вопросы биоэтики, получившие свое становление в нашей стране благодаря философам Б.Г. Юдину и П.Д. Тищенко (1998) и М.Я. Яровинскому (1999), в дальнейшем были развиты в работах Д.Д. Венедиктова и Б.М. Чекнева (2002), Н.Н. Седовой (2007), И.В. Силуяновой (2008), Д.И. Присяжнюк (2011), А.С. Курленковой (2013), В.И. Моисеева (2018) и др. Культура врачебной профес-сии и профессиональная идентичность медицинских работников рассматриваются через призму исследований Г. Миллерсона (1965), Л.М. Дубового и Т.В. Константиновой (2007), Е.И. Кириленко (2009), А.А. Зайцевой и Н.В. Курылевой (2016), К.А. Галкина (2017), И.В. Лисовской и К.А. Галкина (2018). Различие и сопоставление государственной и частной ме-дицины осуществлено с опорой на работы В.А. Чернец и др. (2008), Д.И. Присяжнюк (2012), А.В. Грот и др. (2018), Е.А Тарасенко и М.М. Дворяшиной (2019), А.А. Темкиной и М. Ривкин-Фиш (2020) и др.
  Российская медицинская антропология (в рамках социокультурной) в последние годы развивается и пополняется благодаря работам Д.В. Михеля (2010), В.Л. Лехциера (2010), В.И. Харитоновой (2011), А.А. Ожигановой (2011), Е.И. Кириленко (2018), А.А. Темкиной (2018), М.Н. Бахматовой (2018), Е.В. Миськовой (2020), О.Б. Христофоровой (2020), Л.А. Сабуровой (2020) и др. Актуальность, значимость и различные подходы к профессии меди-цинского антрополога, необходимость этой профессии в системе здравоохранения и ее вли-яние на работу врача проанализированы В.И. Харитоновой (2016). Трансформация профес-сии врача в условиях реформ с позиции социологии была изучена одной из первых Д.И. Присяжнюк в ее кандидатской диссертации (2012). 
  Взаимоотношениям врача и пациента уделялось внимание еще в работе 1913 г. К. Яспер-са «Общая психопатология» (изд. 2019), а также в более поздних  трудах различных запад-ных ученых: A. Martin (1983), M. Stewart (1995), Williams et al. (1998), Potter&McKinlay (2005), Wynia&Matiasek (2009) и др. Уже в середине 90-х эта проблема озвучивалась иссле-дователями постсоветского пространства (например, Н.В. Элштейн (1996)),  современные авторы тоже рассматривают ее в актуальных для наших дней ракурсах, например: А.А. Во-робьев и др. (2004), Т.В. Константинова (2006), М.Ю. Сурмач и Е.М. Тищенко (2007), А.С. Готлиб (2011), Е.В. Приз и В.Л. Фисенко (2011), Н.В. Курылева (2012), Н.В. Баракат (2014), А.Е. Чирикова и С.В. Шишкин (2014), Н.Л. Антонова и М.В. Клейменов (2014), Г.Г. Хубулава (2016), А.И. Каштанова (2017), А.Е. Белая, Ч.Г. Гутуева (2017), О.А. Чеботарева и А.С. Паршин (2018)). 
  Традиционный и укоренившийся в российском здравоохранении патерналистский подход анализируется в диссертации с опорой на исследования О.Н. Бурмыкиной (2000), О.А. Че-ботаревой (2006), Н.В. Шушковой (2007), И.В. Силуяновой и А.В. Недоступ (2007), О.О. Мельниковой (2011). 
  Отдельно в диссертации рассматривается фигура пациента через призму социологии ме-дицины с точки зрения оценки удовлетворенности оказываемой медицинской помощью, ожиданий пациентов, социально-экономического портрета современного пациента, неравен-ства в доступе к медицинской помощи, принятия клинических решений врачами (А.В. Ре-шетников (2000), И. Пиетиля и др. (2007), В.Н. Ярская (2011), А.В. Грот и др. (2018), Ф.Н. Кадыров и Ю.В. Куфтова (2019),  А.С. Готлиб, В.Л. Лехциер (2020)  и др.) и философии, которая обращается к субъективным смыслам болезни (В.Л. Лехциер (2009)) или нарратив-ному анализу (В.Л. Лехциер (2012)) для более широкого и одновременно углубленного по-нимания пациентских проблем.
  Взаимосвязь и противопоставление общих показателей здоровья населения и индивида в контексте перформативности практик здравоохранения и онтологии тела представлены с опорой на концепции А.М. Мол (2002).
  Выбранное направление диссертационного исследования потребовало рассмотреть поня-тия «качество медицинской помощи» (в т.ч. факторы, на нее влияющие) и «пациентоориен-тированная медицина» с опорой на работы как западных авторов (Ware et al. (1983), Sit-zia&Wood (1997), Flocke et al. (2002), Donabedian (2005), Epstein et al. (2005), Bernham et al. (2008) и проч.), так и отечественных (Н.Л. Русинова, Л.В. Панова и О.Н. Бурмыкина (2006), И.Н. Денисов (2012), К.Н. Калашников и О.Н. Калачикова (2014), Ц.А. Шамликашвили и др. (2015), В.С. Лучкевич и А.В. Зелионко (2016), Д.А. Бугаев и В.Я. Горбунков (2016), И.М. Шейман и С.В. Сажина (2018) и др.).
  Отношение к пациенту проанализировано через призму влияния медицинской грамотно-сти, диспансеризации, профилактики, здорового образа жизни и раннего обращения в лечеб-ные учреждения как фактора повышения эффективности предоставляемой населению меди-цинской помощи (Л.А. Дартау (2008), Л.С. Шилова (2008), С.С. Якушин и Е.В. Филиппов (2014), В.Т. Гуменюк и Г.К. Фетисова (2016), Ш.Ш. Бадиров (2019), Е.А. Тарасенко и О.Б. Хорева (2017), И.М. Шейман и др. (2021) и др.), а также здоровья как индивидуального ре-сурса и сферы личной ответственности (Н.Л. Русинова, Л.В. Панова и В.В. Сафронов (2010), Н.Л. Русинова и Л.В. Панова (2010), Л.А. Сабурова (2015), И.А. Григорьева (2019)).
  СМИ и интернет-пространство сегодня находится под пристальным вниманием не только антропологов (см. напр.: В.К. Малькова (2013)) или социологов (см. напр.: И.А. Григорьева и А.С. Биккулов (2015), Е.А. Тарасенко (2016), С.И. Бояркина (2019), К.А. Галкин (2020)), но и филологов. При этом последние в кандидатских диссертациях уже обращают внимание на общественное здоровье в отображении СМИ (В.В. Кажберова (2020) и языковую лич-ность врача в медиа-дискурсе (Е.В. Волкова (2021)).
  Изменения в российском здравоохранении, происходящие на фоне пандемии COVID-19, рассмотрены в диссертации с опорой на работы В.И. Стародубова и др. (2020), А.А. Ожига-новой (2020), В.И. Харитоновой (2020; 2021), Л.А. Сабуровой (2020), В.Н. Бурковой и Ю.Н. Феденюк (2020), К.А. Галкина (2021), Т.Б. Рыжковой и Е.А. Тарасенко (2021), В.В. Власова (2021) и др.
  При анализе литературы удалось выявить, что взгляды ученых на взаимоотношения врача и пациента и трансформацию этих отношений в переломный для государства и обще-ства период несколько разнятся. Несмотря на большое количество работ в рамках различ-ных направлений академического знания, именно с позиций медицинской антропологии от-дельного исследования проблем (взаимо)отношений врача и пациента с учетом изменений, произошедших в российском обществе за последние сорок лет, до сих пор не проводилось. В то же самое время очевидно требуется исследование состояния медицинской системы, медицинского обслуживания населения, конфликтности взаимодействия медицинских ра-ботников и пациентов и т.д. для законодательного оформления медико-антропологических прикладных профессий, подготовки кадров и узаконивания их деятельности в отечествен-ном здравоохранении (Харитонова 2016а; 2016б; 2020).
  Методология и методы исследования. Медицинская антропология как часть социо-культурной антропологии, является научным направлением, находящемся на стыке разных наук, что требует вести исследование с учетом и даже частичным использованием методов и методологических подходов близких научных направлений.
  В диссертации врачебная профессия рассмотрена с опорой на теоретико-методологическую базу классиков социологии, исследовавших профессиональную роль личности (например, Т. Парсонса) и концепции основ медицинской профессии Э. Фридсона. 
  Интерпретативный подход, введенный непосредственно в медицинскую антропологию А. Клейнманом, позволил при анализе полевых материалов, публикаций в интернете и соци-альных сетях более глубоко понять и шире взглянуть на проблемы, с которыми сталкива-ются как врачи, так и пациенты, а также проанализировать взаимные ожидания обеих сто-рон. 
  Для анализа трансформации российского здравоохранения в диссертационном исследо-вании использовался преимущественно сравнительно-исторический метод. Он позволяет сравнить этапы по различным параметрам социально-экономической и политической ситуа-ции, сопоставить статистические и фактологические данные, оценить настроение в обществе, социокультурные изменения и проч. Важнейшим для исследования стал символический подход К. Гирца, который дает возможность переосмыслить произошедшие изменения с позиции и врача, и пациента.
  В процессе полевой и исследовательской работы использовались предпочтительные в со-циокультурной и медицинской антропологии методы контент-анализа, включенного наблюдения, нарративного анализа, опроса и интервьюирования разного типа. Делался упор на использование экспертных интервью, качественных онлайн-опросов, включенных и приобщенных наблюдений; велась работа с источниками по медицинской антропологии и биоэтике (журнальными статьями, интернет-публикациями). 
  Источники. Существенную часть диссертационного исследования составляют полевые материалы. К ним относятся экспертные интервью и данные анкетирования представителей врачебной профессии и пациентов, полученные как оффлайн, так и онлайн в виде коммента-риев в социальных сетях: 
  1)	исследование на основе мнений 45 врачей различных специальностей и 45 пациентов, полученных в результате опросов онлайн (ПМА  2019-а) о доказательной медицине, с одной стороны, отвечающей современным требованиям и, с другой стороны,  один из маркетинго-вых лозунгов, инструмент влияния фармацевтической индустрии и источник конфликтов врачей разных поколений; выборки респондентов делались по принципу «снежного кома», что при работе с такой закрытой группой как врачи представляется наиболее результатив-ным;
  2)	с опорой на мнения 69 врачей различных специальностей и стажем больше 10 лет была проведена оценка уровня медицинской грамотности пациентов: ни специальность вра-чей, ни географическая привязка к месту их работы не имела значения, так как современ-ный врач благодаря широкому распространению мессенджеров вынужден консультировать пациентов в режиме 24/7 (ПМА 2019-б);
  3)	анализ онлайн-высказываний пациентов в социальной сети Телеграм о текущем со-стоянии российской медицины и их опыте обращения в медицинские учреждения был необ-ходим для понимания запросов пациента и проблем, с которыми он сталкивается в системе здравоохранения, оценки настроения и отношения к врачам и медицине в целом (ПМА 2019-в);
  4)	еще более ценным указанные выше материалы сделал анализ онлайн-высказываний пациентов о современном состоянии российской медицины и их опыте обращения в меди-цинские учреждения (материалы взяты из той же социальной сети, c тем же автором поста и, по сути, среди той же аудитории, но на фоне пандемии COVID-19 в 2020 г.) (ПМА 2020-в);
  5)	экспертные интервью с врачами, представителями коммерческих медицинских орга-низаций и медицинскими антропологами позволили получить более яркую картину проис-ходящих в российском здравоохранении перемен и оценить степень влияния медицинской антропологии на улучшение ситуации (ПМА 2020-а; ПМА 2020-б; ПМА 2021).
  Дополнительным материалом для анализа стало наблюдение и фиксирование выступле-ний и активности в социальных сетях (с последующим публичным обсуждением) некоторых врачей из Москвы, Санкт-Петербурга, Владивостока, Нью-Йорка и Балтимора (мнение бывших соотечественников, а ныне успешно практикующих врачей в США, сохранивших представление о советской и российской медицине в сравнении с западной) (Гущин 2019, Фоминцев 2019, Панкратов 2019, Демичева 2019, Брандт 2020, Пинелис 2020, Проценко 2020 и др.); комментарии и публикации «Лиги защитников пациентов»; наблюдение за ме-дицинскими сообществами в социальной сети Facebook: «Превентивная медицина – 2035», «Диалоги о медицине», «Медицинская антропология в России», «Лига защиты врачей», «Мнения о здравоохранении», «Врачебные ошибки» и Telegram: «Cuprum», «Сообщество анестезиологов-реаниматологов», «НеМинздрав», «ШБмнк», «Намочи манту», «Бестеневая лампа», «Безвольные каменщики», «Крокодил Ятро-Гена», «Как сказать», «Rumyantseva_MD», «АКСОН – школа медицины». 
  Научная новизна. Тема диссертационного исследования является междисциплинарной, и многие ученые (социологи, экономисты, специалисты в сфере общественного здоровья и здравоохранения) уже обращали свое внимание на изменения, произошедшие в российском здравоохранении, но, как было указано, в данной работе эти проблемы рассматриваются с учетом достижений предшественников, но с помощью  иных методологических подходов (с опорой преимущественно на качественные методы исследования) и с иных позиций (с опо-рой на высказывания специалистов индустрии здравоохранения, представителей медицин-ской профессии и медицинских антропологов). 
  В работе впервые:
  1)	через оценку медицинскими работниками разных уровней, равно как и пациентами, текущей ситуации и проблем с опорой на существующую литературу смежных научных об-ластей проведен сравнительно-исторический анализ различных этапов трансформации рос-сийского здравоохранения в рамках, заданных границами исследования; изучено мнение врачей и пациентов о произошедших изменениях и влияние, которое эти изменения оказали на взаимоотношения врачей и пациентов;
  2)	позднесоветский период оценен в диссертации как системообразующий с точки зре-ния организации процессов внутри лечебных учреждений; выявлено, что он продолжает оказывать влияние на профессиональную идентичность врачей, в том числе формирует по-ведение и взаимные ожидания врачей и пациентов от их взаимоотношений;
  3)	в работе проанализирована позиция в рамках заданной темы экспертов отрасли, ме-дицинских антропологов и врачей, начинавших свою профессиональную деятельность в 1980-х годах и продолжающих ее по сей день;
  4)	выявлены проблемные точки коммуникации современных врачей и пациен-тов/клиентов, влияние особенностей коммуникации на качество и удовлетворенность паци-ентов оказываемой медицинской помощью, а врачами – своей работой;
  5)	на основе полевых материалов были проанализированы важнейшие проблемы со-временного российского здравоохранения с позиции пациентов; прослежены тенденции из-менения их настроений и отношения к медицине и медицинским работникам на фоне панде-мии COVID-19;
  6)	изучена проблема медицинской грамотности пациентов в оценках врачей, предложе-ны меры ее потенциального повышения для увеличения эффективности взаимоотношений врача и пациента.
  До настоящего момента исследования этих проблем в избранном ракурсе в отечествен-ной антропологической науке не предпринималось. 
  Научно-практическая значимость работы. Материалы и выводы диссертации могут быть использованы в учебных курсах по медицинской антропологии и биоэтике, по истории медицины, социологии медицины, общественному здоровью и здравоохранению. Результа-ты работы могут послужить основой для будущих исследовательских проектов в области медицинской антропологии и биоэтики в России, а в дальнейшем для разработки практиче-ских пособий об особенностях коммуникации врача и пациента, государства (в первую оче-редь системы здравоохранения и Росздравнадзора) и граждан (пациентов) и, конечно же, врачебного сообщества.
  Основные положения, выносимые на защиту:
  1.	Различные этапы трансформации, через которые прошло за 40 лет российское обще-ство, оказали непосредственное влияние на систему здравоохранения. Это проявляется не только в отношениях государства и общества в разрезе обеспечения законодательно за-крепленных гарантий, но и во взаимоотношениях государства (системы здравоохранения и Росздравнадзора) с медицинским сообществом и гражданами/пациентами, равно как и вра-чей с пациентами. Произошедшие в российском обществе перемены, включая рост меди-цинской грамотности населения, изменили не только сумму знаний пациентов/клиентов о медицине, но и их ожидания от системы здравоохранения, медицинских работников, самого содержания медицинской помощи, к чему оказались не готовы ни врачи, ни система здра-воохранения. Сегодня необходимы меры по улучшению качества коммуникаций врача и пациента, в том числе с учетом как этических, так и этнокультурных, этнорелигиозных, эт-номедицинских сложностей, возникающих в общении медицинских специалистов (не только в сфере биомедицины) и пациентов/клиентов . Для этого необходимо узаконить профессио-нальные и образовательные стандарты в сфере медицинской антропологии и ввести в систе-му здравоохранения соответствующих специалистов, наряду со специалистами по медицин-ской психологии и медиации.
  2.	Ожидания врачей и пациентов от взаимных контактов на разных этапах расходятся, хотя цель остается прежней – здоровье человека. В советский период фигура врача офици-ально преподносилась и многими воспринималась сакральной, а его служение считалось подвигом; в современном же российском контексте врач стал фигурой, оказывающей услу-гу, требования к которой растут, а отношение к врачу сменилось на потребительское и часто неуважительное, чему отчасти поспособствовала ситуация с ковидом и вакцинацией. Необ-ходимо вести работу по восстановлению престижа врачебной профессии и образовательной подготовке современных медицинских работников с учетом перехода к использованию ис-кусственного интеллекта в медицине и телемедицины, переходу к 4П-медицине  и т.д., а осуществлять это надо, в первую очередь, опираясь на новые образовательные возможно-сти, включая в подготовку мощную гуманитарную составляющую.
  3.	Взаимоотношения врача и пациента являются предпосылкой эффективности меди-цинской помощи. Уровень и характер их взаимодействия зависит от условий, заложенных системой факторов, связанных с врачом и с пациентом. Последние зависят от личностных, культурных и социально-экономических условий и уровня медицинской грамотности паци-ентов. Специалистам известно, что информация, транслируемая населению во множестве источников, включая интернет и СМИ, чаще всего не является качественной. Наиболее эф-фективным инструментом получения достоверной информации о здоровье врачи видят не только введение электронных карт (с чем, кстати, возникают дополнительные этические проблемы), но, в первую очередь, личную беседу с пациентом/клиентом. Это требует нала-живания качественной коммуникационной работы (с введением в систему общения ’врач – пациент’ специалистов помогающих профессий) для повышения уровня медицинской гра-мотности россиян и толерантности в таких взаимоотношениях, как и комплаентности паци-ентов без желания вести «партизанские войны» с российской медициной и здравоохранени-ем/государством. Именно это окажет непосредственное влияние на удовлетворенность граждан и снижение затрат государства на здравоохранение. 
  Апробация работы. Результаты диссертационного исследования были отражены в 9 научных статьях и тезисах, 4 из которых опубликованы в изданиях, рекомендуемых ВАК. Отдельные проблемы, рассматриваемые в диссертации, были представлены в виде докладов на 10 научных конференциях, в т.ч. международных, в РФ и за рубежом, вебинарах с меж-дународным участием по медицинской антропологии: 30 сентября 2016 г. на IV Междуна-родном интердисциплинарном научно-практическом симпозиуме «Медицинская антрополо-гия и биоэтика: проблемы образования и подготовки специалистов» в г. Москва  – доклад «Специалисты по культурным компетенциям в США»; 13–15 декабря 2016 г. на Конферен-ции молодых ученых ИЭА РАН в г. Москва – доклад «Медицинская антропология в США и своевременность возникновения в России»; 29 июня – 1 июля 2017 г. на V Международ-ном интердисциплинарном научно-практическом симпозиуме «Медицинская антропология в нестабильном глобализирующемся мире» в г. Москва – доклад «Здоровьесбережение и интернет»; 1–2 ноября 2018 г. на VI Международном интердисциплинарном научно-практическом симпозиуме «Медицина и (со)общества: интеграция медицинских систем, практик, методов в профилактике и оздоровлении» в г. Москва – доклад «Услуги практи-ков народной медицины и ТМС в оценке врачей (на примере Тувы)»; 25–27 января 2018 г. на 2-й Международной научной конференции «Health Online 2018: Patient Engagement in the Digital Era» в Любляне (Словения) – доклад «The Internet and Heathcare System in Russia»; 27–29 июня 2019 г. на VII Международном интердисциплинарном научно-практическом симпозиуме «Медицинская антропология в современном мире: традиционные исследования и новые перспективы» в г. Москва – доклад «Современные подходы доказательной меди-цины в интерпретации российских врачей и пациентов»; 12 сентября 2019 г. на 3-й Между-народной научной конференции «Health Online 2019: Digital Technologies And Health Ecosystems» в Любляне (Словения) – доклад «Health Literacy Level of Patients According to Russian Physicians»; 4 июня 2020 г. на вебинаре (с международным участием) Центра меди-цинской антропологии в г. Москва – доклад «Первые предпосылки изменения отношения пациентов к врачам на фоне эпидемиологической обстановки весны 2020 г.»; 15–17 октября 2020 г. на VIII Международном интердисциплинарном научно-практическом симпозиуме «Медицинская антропология на пороге третьего десятилетия XXI века: основные итоги, но-вые идеи и перспективы» в г. Москва – доклад «Медицинская грамотность пациентов в оценке врачей»; 18-20 ноября 2021 г. на IX Международном интердисциплинарном научно-практическом симпозиуме «Медицинская антропология перед новыми вызовами: мир, лю-ди, знания и культуры в эпоху пандемии» в г. Москва – доклад «Отношение пациентов к системе здравоохранения России и изменения, произошедшие на фоне пандемии COVID-19»; 4 июня 2020 г. основные идеи диссертации обсуждались на вебинаре Центра медицин-ской антропологии (мероприятие с участием более 30 специалистов различных научных направлений из разных стран); обсуждение диссертации состоялось на расширенном заседа-нии Центра медицинской антропологии ИЭА РАН 27 января 2022 г.
  Структура диссертации отражает задачи исследования. Диссертационная работа состо-ит из введения, трех глав, заключения, словаря специальных терминов, списков источников и использованной литературы и двух приложений. Общий объем работы – 256 стр.
  Во Введении обоснована актуальность темы, охарактеризована степень ее изученности, методологические подходы и методы исследования, определены объект и предмет, цель и задачи диссертационной работы, отмечены научная новизна и практическая значимость. 
  В Главе I «Постсоветская трансформация российского здравоохранения в оценке врачей» рассматриваются изменения, произошедшие в российском здравоохранении, начи-ная с 1980-х годов (§1 «Позднесоветский период отечественного здравоохранения»), ко-гда позднесоветская система признавалась и высоко оценивалась во всем мире, была эф-фективной, многоуровневой, опиралась на профилактику, полностью финансировалась гос-ударством и была доступна для всего населения страны. Несмотря на все успехи, уже в этот период система здравоохранения в связи с недостаточным финансированием нуждалась в преобразовании: территориальное разделение усиливалось, материальные и кадровые ре-сурсы расходовались неэффективно, а показатели заболеваемости и смертности были выше аналогичных показателей западных стран. 
  Уже в этот период можно было говорить, скорее, не об успехах системы здравоохране-ния, а о ее стагнации. Продолжали накапливаться негативные тенденции, нашедшие свое от-ражение в различного рода количественных показателях. Несмотря на то, что врачи склон-ны оценивать этот период положительно, подчеркивая успехи самой системы, свободу в собственных профессиональных действиях и выгоду для пациентов, тем не менее, они со-глашаются, что уже тогда требовались значительные изменения.
  Рост экономической напряженности к концу 1980-х годов, отмена обязательного распре-деления выпускников медицинских учебных заведений, появление первых частных лечеб-ных учреждений (стоматологических) и общее ухудшение благосостояния населения (в том числе врачей), привели не только к кризису системы здравоохранения, но и оказали влияние на изменение врачебной этики. Составлявшие основу врачебной деятельности в советский период долг и служение на фоне экономического коллапса 1990-х годов начали отходить на второй план (§2 «Ключевые факторы, влияющие на здравоохранение в 1990-е годы»). 
  Финансирование отрасли было сокращено, а переход к рыночным условиям, зарождение системы ОМС и появление понятия «медицинской услуги» изменили взаимоотношения врача и пациента. Недостаток средств для соблюдения государственных гарантий по меди-цинскому обслуживанию населения привел к появлению платных услуг, призванных дисци-плинировать граждан и постепенно приучать к ответственному отношению к собственному здоровью, но одновременно ограничил доступность медицинской помощи для малообеспе-ченных слоев населения. Оплата труда врачей в этот период сократилась до минимальной, руководство лечебных учреждений в попытках экономии начало вмешиваться в лечебные процессы и назначения, что не только стало истоком дальнейшего противостояния врачей и пациентов, но и разделило врачебное сообщество, не позволив ему сплотиться в дальней-шем.
  Отстраненность государства от социальных проблем отчасти компенсировалась в 2000-е годы (§3 «2000-е гг. – время реформ»), когда экономическая ситуация в стране улучши-лась, а отрасль здравоохранения подверглась множественным реформам, хотя среди насе-ления и в профессиональном сообществе на фоне снижения качества и доступности меди-цинской помощи отношение к преобразованиям оставалось негативным. 
  Служение и врачебный долг окончательно трансформировались в оказание услуг, что привело к росту недовольства пациентов, обвиняющих медицинских работников в грубо-сти, халатности, коррупции и отсутствии индивидуального подхода к лечению. Уровень оплаты труда врачей оставался низким, нагрузка высокой, а постоянные нововведения и реформирование привели к колоссальной бюрократизации и необходимости соблюдения врачами множества регламентов и нормативов. 
  Начиная с 2010-х годов (Параграф №4 «Современная ситуация в российском здраво-охранении»), государство провозгласило здоровье граждан приоритетом и важным ресур-сом. Произошло смещение акцентов оказания медицинской помощи с лечения на профилак-тику. На и без того сложные взаимоотношения врача и пациента оказало влияние бурное развитие интернета, предоставившее пациентам широкий доступ к всевозможным медицин-ским и псевдомедицинским данным и знаниям, дальнейшая коммерциализация сферы здра-воохранения, негативная повестка в СМИ, ярко описывающих дела «убийц в белых хала-тах», «врачей-взяточников» и т.д. Врачи сегодня с досадой констатируют, что и престиж врачебной профессии, и доверие пациентов утеряны, а многочисленные оптимизации здра-воохранения и реформы не привели к ожидаемым результатам. Тем не менее пандемия COVID-19, охватившая мир в 2020 году, способствовала изменению настроений. Сегодня врачи снова стали героями, а их знания и профессионализм непререкаемыми авторитетами.
  В Главе II «Врач: специфика профессии и ее восприятие в советском и россий-ском здравоохранении» рассматриваются особенности и причинно-следственные связи формирования идентичности современного российского врача, а также ее влияние на взаи-моотношения врача и пациента. В §1 «Патерналистский подход как основа медицинской деятельности» исследуются заложенные советской системой в основание профессии слу-жение, врачебный долг и патернализм во всех его проявлениях. 
  Патернализм, сформировавшийся и укрепившийся в СССР, что явно прослеживается в здравоохранении, в 2000-х годах столкнулся с запросом со стороны пациентов на пациенто-ориентированный подход. Пациенты все в большей степени сегодня ожидают партнерства и совместного принятия медицинских решений, что требует внутренней перестройки как вра-чей, так и самих пациентов/клиентов. 
  Повсеместное распространение сегодня так называемых гайдлайнов и клинических реко-мендаций часто негативно воспринимается российскими врачами (если не считать потенци-альную пользу таких материалов при юридических разбирательствах), что также связано с установками, возникшими в советский период, когда следование схемам декларировалось как признак плохого врача, его неспособностью мыслить. 
  Государство с советского периода являлось как единственным заказчиком и поставщи-ком медицинской помощи, так и единственным источником контроля в медицинской сфере, что повлияло на автономию врачебной деятельности, исключило возможность саморегуля-ции отрасли. Закрытость советской системы, особенности организации процессов, приоритет опыта над новыми знаниями привели к трудностям во встраивании сегодняшней системы здравоохранения в мировую практику и к поздней реакции на запросы современных паци-ентов о партнерстве и коллегиальности в принятии решений. Гарантия получения медицин-ской помощи по ОМС не стала гарантией качества, но появился запрос со стороны пациен-тов на здоровье как личный ресурс, что привело к росту напряженности и недовольства во взаимоотношениях врачей и пациентов.
  В §2 «Врач в государственном учреждении и коммерческой клинике (медицинская по-мощь и медицинская услуга)» проанализировано влияние возросшего количества коммер-ческих лечебных учреждений и платных услуг. Комфорт и внимание, которые предложили своим клиентам частные медицинские учреждения, не позволил государственным учрежде-ниям конкурировать с ними; пациенты же разделились на тех, кто имеет возможность об-ращаться в коммерческие медицинские организации, и тех, кто вынужден идти в государ-ственные клиники только потому, что там им гарантировано получение бесплатной меди-цинской помощи. 
  С начала 2000-х годов произошло увеличение объема и доступности медицинской ин-формации, возможность изучения пациентского опыта в других странах, доступ к совре-менным исследованиям и научно-популярной информации. Пациент в России стал более осведомленным, проявляет желание быть вовлеченным в процесс лечения и принятия ре-шений, хочет равноправия и партнерства во взаимоотношениях с врачом. При этом в ходе многочисленных трансформаций системы здравоохранения население потеряло доверие как к самой системе, так и к врачам. 
  В параграфе также проводится сравнительный анализ государственных и частных меди-цинских учреждений, выявляются их плюсы и минусы как для системы, так для врачей и пациентов. Отдельно рассматривается понятие качество медицинской помощи и его крите-рии. По мнению врачей, пациенты могут оценить только уход, но не само содержание ока-занной медицинской помощи, что в современных условиях подвергается сомнению не только со стороны пациентов, но и медицинских антропологов, например. «Удовлетворен-ность» оказываемыми услугами и обслуживанием в структуре качества выходит на первый план, хотя этот показатель остается сложным в оценке.
  Вынужденный поиск врачами дополнительных источников заработка, широкое освеще-ние в СМИ громких дел о врачебных ошибках, а также рост неудовлетворенности пациен-тов приводит к росту недовольства со стороны врачей и их профессиональному выгоранию. По мнению медицинского сообщества, утверждение «клиент всегда прав» не может транс-формироваться в выражение «пациент всегда прав». 
  В §3 «Врач (профессия и специалист/человек) в оценке пациента/клиента» исследуется падение престижа врачебной профессии, которое медики связывают с низким уровнем оплаты труда, переработками и, как следствие, профессиональным выгоранием, стрессом, отсутствием мотивации, слабой технической оснащенностью лечебных учреждений и созда-нием негативного образа врачей в СМИ. Пациенты же полагают, что основная причина па-дения престижа медицинской профессии кроется в недостаточной подготовке специалистов и отсутствии проявления человеческих качеств в общении врачей с пациентами, с чем часто соглашаются медицинские антропологи.
  Современная ситуация, когда внедренные стандарты оказания помощи и коммерциализа-ция отрасли пришли на место сопереживания и человечности во взаимоотношениях с кон-кретной индивидуальной личностью, вызывает опасение врачебного сообщества. Врач стал единицей отлаженного производственного процесса, а пациент превратился в требователь-ного потребителя. При этом ожидания обеих сторон от взаимодействия выходят за рамки регламентов и формальностей: пациенты ожидают эмпатии и человеческого участия, врачи – уважения и внимательности в соблюдении назначений.
  Расхождение реальности и ожиданий приводит к тому, что оценка пациентами системы здравоохранения и врачей сегодня далека от позитивной. На основе изучения высказываний пользователей в сети интернет о системе здравоохранения в России в целом и их личном опыте, в частности, в главе проведен нарративный анализ, показавший текущие настроения и оценки отрасли пациентами. Несмотря на то, что современные пациенты часто считают себя достаточно информированными в вопросах здоровья и декларируют желание прини-мать активное участие в лечении себя и своих близких, врачи считают такую информиро-ванность мнимой. В случае появления угрозы собственному благополучию и благополучию своих близких пациенты не готовы принимать самостоятельных решений и предпочитают, чтобы врач взял на себя ответственность в принятии решений, т.е. запрос на патернализм все еще присутствует в их сознании. 
  Ожидания граждан от государственной системы здравоохранения остаются высокими, при этом значительная часть населения не предпринимает дополнительных усилий для про-дления или улучшения качества собственной жизни. Несмотря на предпринимаемые госу-дарством меры в области формирования здорового образа жизни и профилактики, активно-го творческого долголетия, массово наблюдаемые несоблюдения назначений, игнорирова-ние рекомендаций необходимости посещения повторного приема и проч. приводят к накап-ливанию раздражения с обеих сторон. Врач остается зависимым от системы и профессио-нально ограниченным в своих действиях, что не дает ему возможности в полной мере кон-центрироваться на потребностях пациента. Особенно остро эта проблема ощущается в реги-онах.
  Приведенные в параграфе многочисленные мнения пациентов говорят, кроме всего про-чего, и о проблеме пациентского выбора, которая находится в фокусе внимания современ-ной медицинской антропологии. Внутренняя борьба рационального и эмоционального, необходимость принятия решений в условиях стресса и физической боли, ограниченность знаний и в целом информации создают ощущение неопределенности и неудовлетворенности со стороны пациентов, а также являются источником конфликтов.
  В параграфе проанализированы изменения оценки ситуации в здравоохранении, произо-шедшие в связи с пандемией COVID-19. В целом, пациенты стали более активно защищать российскую медицину (в сравнении с зарубежной) и российских врачей, которые поставле-ны в безвыходные условия системой здравоохранения и чиновниками. Пользователи сети интернет, как показывают данные, полученные в начале пандемии в 2020 году, гораздо охотнее и активнее делились положительным опытом обращения к государственной системе здравоохранения и с бóльшим уважением отзывались о врачах.
  В Главе III «Пациент и эффективность медицинской помощи в контексте взаимо-отношений врача и пациента» дается определение и выделяются составляющие элемен-ты пациентоориентированной медицины, отмечаются важность и необходимость повыше-ния уровня коммуникации между врачом и пациентом как условия эффективного лечения и удовлетворенности пациента врачом, а врача своей работой. 
  В §1 «Навыки коммуникации врачей и их востребованность пациентом» прослежена изначальная закрытость врачебного сообщества и границы во взаимоотношениях между врачом и пациентом. При этом по всему миру именно налаженная коммуникация стала од-ной из важнейших основ здравоохранения, от нее во многом зависит удовлетворенность пациента, комплаентность и, как следствие, результаты лечения. Соблюдение рекомендаций и назначений напрямую связаны с тем, как они донесены до пациента, что делает навык коммуникации для врачей одним из наиболее важных. Этот навык важен и для бóльшей удовлетворенности врачами своей работой. Комфорт от общения с пациентом, получение обратной связи, наблюдение результата своего труда – все это может позволить бороться с психоэмоциональными издержками врачебной профессии. Таким образом, формирование пациентоориентированной медицины – это необходимое и важное направление деятельности для всех вовлеченных в здравоохранение сторон. И зарубежные, и российские эксперты сходятся во мнении, что только благодаря сформированному и отлаженному качественно-му общению врача и пациента возможно лечение конкретного индивида с его уникальными особенностями.
  В §2 «Взаимоотношения врача и пациента/клиента в контексте множественности культурных, личностных и социальных предпосылок» рассматривается влияние на диаду ‘врач – пациент’ культурных факторов, воспитания, образования, этнической идентичности, религиозных воззрений т.д., чему уделяется большое внимание со стороны медицинских антропологов. Болезнь объединяет в себе и понимание ее причин, и опыт ее переживания и лечения, особенности поведения заболевшего и его близких, подходы к принятию решений и оценку результата лечения. Плохо отлаженная коммуникация на любом из этапов может оказать влияние на качество медицинской помощи в целом. 
  В СССР и РФ изучение взаимоотношений врача и пациента и других культурных и соци-альных аспектов болезни не были приоритетными. Наиболее достоверными представлялись количественные данные и показатели, например, здоровья и смертности. Сегодня с ростом запроса на партнерские отношения между врачом и пациентом все больше исследователей обращаются к медицинской антропологии, которая благодаря активному развитию в по-следние десятилетия, в том числе в нашей стране, уже достигла значимых успехов, хотя как таковая профессия медицинского антрополога, как и описание круга его возможностей и обязанностей, пока все еще находится в стадии обсуждения профессионального междисци-плинарного сообщества.
  Существует несколько мнений о распределении ролей, которое вело бы к наилучшим ре-зультатам во взаимоотношениях врача и пациента: от уважения и имплицитного распреде-ления полномочий до своеобразной игры со стороны врача, благодаря которой он способен поддерживать и вести коммуникацию в нужном русле. В любом случае, несмотря на недо-статок времени, выделенный на прием в российских медицинских организациях, и на колос-сальную нагрузку, наши специалисты все еще считают беседу врача и пациента самым дей-ственным инструментом достижения наилучшего результата лечения.
  В §3 «Влияние информированности и пациентской грамотности на эффективность коммуникации врача и пациента/клиента» анализируется объем и характер различного ро-да информации, с которой сталкивается пациент на приеме. При этом от его уровня меди-цинской грамотности зависит, например, такой значимый фактор, как правильная интерпре-тация полученной от врача информации. Поэтому врачу необходимо внимательно и чутко выстраивать беседу, учитывая при этом вѝдение, пожелания, тревоги и ожидания пациента. Многие специалисты подчеркивают необходимость использования врачами более простого языка для общения с пациентами, безусловно, ориентируясь на их уровень медицинской грамотности и образования.
  Высокий уровень осведомленности в вопросах медицины оказывает положительное вли-яние на приверженность профилактике, формированию здорового образа жизни и более от-ветственному отношению к собственному здоровью и, как следствие, ведет к более внима-тельному соблюдению назначений и рекомендаций врача. 
  С советского периода государство в балансе ответственности за личное здоровье граждан играло ведущую роль. В современных условиях оно сталкивается с финансовыми, админи-стративными и информационными ограничениями, что приводит к необходимости рассуж-дать не о «праве» на получение медицинской помощи, а об «обязанностях» по сохранению своего здоровья пациентами и гражданами. Это, в свою очередь, требует серьезных изме-нений в обществе, часть которых уже произошла под воздействием социально-экономических и поведенческих трансформаций, а часть еще предстоит осуществить госу-дарству посредством правильно выстраиваемых коммуникационных компаний и привлече-ния медицинских антропологов для более точечного и полного донесения сложного ком-плекса сообщений обществу, включая отдельно медицинское сообщество. 
  В §4 «Представления врачей и пациентов/клиентов о факторах эффективности их взаимодействия» изучена позиция обеих сторон диады. Для современного пациента важны и уровень, и качество оснащения лечебного учреждения высокотехнологичной помощью, и доступность, как в физическом, так и в финансовом плане, и удобство инфраструктуры, и уровень взаимоотношений с врачом, и непрерывность этих взаимоотношений.
  Присущий российскому здравоохранению патернализм сформировал у врачей особое чувство ответственности и контроля и, как следствие, выработал обязательность неукосни-тельного соблюдения со стороны пациентов правил и установок внутри медицинской орга-низации и соблюдения всех назначений и рекомендаций. Все это требует от врача в совре-менных условиях еще более развитых навыков коммуникации, так как для полного донесе-ния до пациента информации о его состоянии и перспективах необходимо интерпретировать многочисленные и разнообразные данные высокотехнологичной диагностики, обсуждения возможных вариантов лечения таким образом, чтобы пациент соблюдал все назначения и в дальнейшем следовал рекомендациям о здоровом образе жизни и профилактики.
  В Заключении подведены основные итоги диссертационного исследования. 
  1)	Произошедшие за последние 40 лет изменения в целом в государстве, обществе, эко-номике оказали существенное влияние на систему здравоохранения. Пациенты пре-вратились в разборчивых клиентов, объем знаний о здоровье, который им доступен из-за использования интернета оказался неисчерпаемым, что привело и к иллюзиям о собственной компетентности, и к пренебрежению мнением врачей и специалистов, а также к запросу на более качественное обслуживание. Государство, обозначив здоро-вье граждан приоритетом, несмотря на многочисленные реформы и попытки модер-низации, пока в полной мере не смогло наладить процессы в отрасли. И если в Мос-ковском регионе можно говорить об успехах, особенно на фоне пандемии COVID-19, то ситуация в регионах остается плачевной: количество платных услуг растет, граж-дане продолжают выражать недовольство и системой здравоохранения, и врачами. При этом основным бенефициаром назревших изменений является непосредственно государство (система здравоохранения), для которого актуально сокращение расхо-дов, улучшение статистических показателей (рождаемости, смертности, заболеваемо-сти и проч.), повышение доверия к системе со стороны граждан (и пациентов, и вра-чей), стимулирование ответственного отношения к собственному здоровью граждан и т.д.
  2)	Врачи, находясь в ежедневном контакте с пациентами, регулярно сталкиваются с эмоциональными перегрузками (и от объема требований пациентов, и от руководства лечебных учреждений о соблюдении спущенных сверху предписаний). Как следствие, врачи вынуждены постоянно напоминать о необходимости вежливого и этичного об-щения, что происходит на фоне роста публично обсуждаемых уголовных дел против медиков. Таким образом, необходима комплексная работа по повышению престижа врачебной профессии по всем возможным направлениям от улучшения их финансо-вого благополучия, условий труда, правовой защищенности до целенаправленной ин-формационной политики. Все это может быть воплощено посредством организации коммуникационной и правовой поддержки государством медицинского сообщества, а также своевременно и в полном объеме информирования общества обо всем от изме-нений нормативно-правовых актов и прозрачности финансирования системы до про-паганды мер профилактики и политики формирования здорового образа жизни.
  3)	Для повышения эффективности и качества оказываемой медицинской помощи и свя-занной с этим удовлетворенности пациентов необходимость повышения уровня ком-муникации между врачом и пациентом видится первоочередной задачей (повышение эмпатии и взаимного уважения, развитие партнерства и пациентоориентированности). Налаживание взаимоотношений врача и пациента, как и повышение уровня медицин-ской грамотности населения, необходимо осуществлять комплексно, что может быть предложено к реализации медицинскими антропологами в тесной взаимосвязи непо-средственно с представителями врачебной профессии совместно с психологами, со-циологами, маркетологами, управленцами и экономистами в сфере здравоохранения. Повышение уровня медицинской грамотности населения, профилактика и здоровый образ жизни сегодня становятся основными источниками потенциальной экономии систем здравоохранения по всему миру. Комплексный междисциплинарный подход к разработке программ и коммуникационных стратегий с участием специалистов раз-личных сфер, в том числе медицинских антропологов, видится наиболее перспектив-ным и даже необходимым. Вклад медицинских антропологов будет полезен и для врачей: выявление реального уровня информированности и понимания пациентами назначений, налаживание эффективного диалога между врачом и пациентом, получе-ние обратной связи со стороны пациентов, бóльшая удовлетворенность от своей ра-боты и, как следствие, бóльшая эффективность труда. Пациенты тоже окажутся в вы-игрыше от активного вовлечения медицинских антропологов в работу современных лечебных учреждений: получаемые медицинские знания будут более доступны и структурированы, мнения и голоса пациентов получат возможность быть услышан-ными, комплаентность в связи с этим вырастет, важность профилактики и соблюде-ния здорового образа жизни будут восприняты с большей ответственностью и вовле-ченностью. Поэтому создание профессии и внедрение в систему здравоохранения ме-дицинских антропологов (в прикладном варианте профессии специалиста в сфере эт-нокультурных и этических компетенций) в современных российских условиях пред-ставляется крайне актуальным.
  
  В Словаре специальных терминов дана интерпретация отдельных понятий.
  В Приложении №1 представлено экспертное интервью с практикующими врачами и специалистами российской медицинской антропологии.
  В Приложении №2 приведены данные исследования автора диссертации об уровне ме-дицинской грамотности пациентов в оценке врачей.
chairman_dissertation_council.name: Дмитрий
chairman_dissertation_council.surname: Функ
chairman_dissertation_council.patronymic: Анатольевич
chairman_dissertation_council.position: Директор
chairman_dissertation_council.degree: Доктор исторических наук
chairman_dissertation_council.rank: Профессор
chairman_dissertation_council.wos_research_id: O-2102-2013
chairman_dissertation_council.scopus_author_id: 7103032336
chairman_dissertation_council.rinc_id: 73302
chairman_dissertation_council.url: https://orcid.org/0000-0002-4310-5924
chairman_dissertation_council.orcid: 0000-0002-4310-5924
chairman_dissertation_council.territory: РОССИЯ
organization_supervisor.name: Дмитрий
organization_supervisor.surname: Функ
organization_supervisor.patronymic: Анатольевич
organization_supervisor.position: Директор
organization_supervisor.territory: РОССИЯ
rubrics.code: 03.61.21
rubrics.name: Историческая антропология
oecds.code: 06.05.BQ
oecds.name: HUMANITIES, MULTIDISCIPLINARY
speciality_codes.name: Этнография, этнология и антропология
speciality_codes.code: 07.00.07
supervisors.fio: Харитонова В.И.
supervisors.scientific_degree: Доктор исторических наук
supervisors.speciality_code: Этнография, этнология и антропология
supervisors.responsible_type: Научный руководитель
opponents.fio: Михель Д.В.
opponents.scientific_degree: Доктор философских наук
opponents.speciality_code: Философская антропология, философия культуры
opponents.responsible_type: Оппонент
opponents.fio: Носенко-Штейн Е.Э.
opponents.scientific_degree: Доктор исторических наук
opponents.speciality_code: Этнография, этнология и антропология
opponents.responsible_type: Оппонент
protection_organization.short_name: ИЭА РАН
protection_organization.name: Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Ордена Дружбы народов Институт этнологии и антропологии им. Н.Н. Миклухо-Маклая Российской академии наук
protection_organization.ogrn: 1037739351473
protection_organization.organization_type: Организация
protection_organization.okogu: Министерство науки и высшего образования Российской Федерации
protection_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения
author_organization.short_name: ИЭА РАН
author_organization.name: Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Ордена Дружбы народов Институт этнологии и антропологии им. Н.Н. Миклухо-Маклая Российской академии наук
author_organization.ogrn: 1037739351473
author_organization.organization_type: Организация
author_organization.okogu: Министерство науки и высшего образования Российской Федерации
author_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения