name: Сцинтиграфическая оценка сократительного и коронарного резерва у пациентов с ишемической кардиомиопатией
keyword_list: Коронарный резерв Позитронная эмиссионная томография Ишемическая кардиомиопатия Сократительный резерв
abstract: Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) – форма хронической сердечной недостаточности (ХСН), развивающаяся на фоне обструктивного поражения коронарных сосудов и характеризующаяся выраженной дисфункцией миокарда с неадекватной перфузией и прогрессирующим ремоделированием желудочков сердца (Burch G.E., 1972; Felker G.M., 2002). В ряде исследований было показано, что хирургическое лечение ИКМП, включающее максимальную реваскуляризацию, реконструкцию полости левого желудочка (ЛЖ) и пластику митрального клапана, имеет преимущество над консервативной терапией (Allman K.C., 2002). Однако до трети пациентов демонстрируют продолжающееся ремоделирование ЛЖ в отсроченном периоде после оперативного лечения ИКМП (Bahit M.C., 2018), что ассоциировано с неблагоприятным прогнозом (Kim G.H., 2018).
  Наличие сократительного резерва в виде ответа кардиомиоцитов на инотропную стимуляцию усилением сократимости – известный прогностический критерий восстановления функции миокарда после реваскуляризации (Patel H., 2018). Однако ввиду указанной выше статистики, можно сделать вывод о том, что имеющиеся критерии не позволяют в полной мере прогнозировать отдаленные исходы ИКМП и производить отбор для хирургического лечения.
  Внедрение гамма-камер с ультрабыстрыми детекторами на основе кадмий-цинк-теллура (CZT) позволило значительно сократить время сцинтиграфических исследований (van Dijk J.D., 2019), что сделало возможным их проведение у пациентов с тяжелыми формами ХСН на фоне инотропной стимуляции.
  Цель: По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии изучить сократительный резерв левого желудочка и резерв миокардиального кровотока у пациентов с ишемической кардиомиопатией и разработать на этой основе сцинтиграфические критерии прогнозирования эффективности комплексного хирургического лечения данной патологии.
  Задачи исследования:
  1.	Разработать протокол выполнения нагрузочной радионуклидной равновесной томовентрикулографии на гамма-камерах, оснащенных CZT детекторами с целью определения сократительного резерва ЛЖ сердца.
  2.	По данным нагрузочной радионуклидной равновесной томовентрикулографии изучить состояние сократительного резерва ЛЖ сердца у пациентов с ИКМП перед выполнением комплексного хирургического лечения.
  3.	На основе данных динамической ОФЭКТ изучить состояние миокардиального кровотока и резерва миокардиального кровотока левого желудочка у пациентов с ишемической кардиомиопатией.
  4.	Оценить значимость показателей сократительного резерва ЛЖ, полученных при выполнении нагрузочной РТВГ, в прогнозировании эффективности комплексного хирургического лечения ИКМП. 
  Материал и методы исследования
  Работа была выполнена на базе лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии Томского НИМЦ (директор – заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор, академик РАН С.В. Попов) в период с 2017 по 2020 гг. В работу были включены пациенты (n=108) с ИКМП, имевшие показания к оперативному лечения данной патологии. Все пациенты подписывали информированное согласие на включение в исследование. Всем пациентам перед проведением интервенционного лечения в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии Томского НИМЦ (руководитель – д-р мед. наук 
  К.В. Завадовский) изучали состояние перфузии миокарда, 75 пациентам была проведена нагрузочная радионуклидная томовентрикулография в целях оценки сократительного резерва ЛЖ (группа СР), 33 пациентам была проведена оценка миокардиального кровотока посредством динамической ОФЭКТ (группа КР). Помимо этого, 10 пациентам без признаков обструктивного поражения коронарных артерий и снижения систолической функции сердца, в качестве группы сравнения для оценки сократительного резерва, была проведена нагрузочная радионуклидная томовентрикулография. В целях формирования группы сравнения для оценки миокардиального кровотока и резерва, были использованы данные ранее обследованных в ЛРНМИ пациентов с наличием стенозирующего атеросклероза 2 и более коронарных артерий, с сохраненной ФВ ЛЖ и без признаков ХСН. Проведение комплекса лучевых исследований было согласовано с этическим комитетом НИИ кардиологии Томского НИМЦ (протокол № 178 от 20 ноября 2018 г.). Из 108 обследованных пациентов с ИКМП, 104 перенесли хирургическое лечение в отделении сердечно-сосудистой хирургии (руководитель – д-р мед. наук, Козлов Б.Н.). В раннем послеоперационном периоде пациенты группы СР были разделены на 2 подгруппы в зависимости от наличия осложнений в раннем послеоперационном периоде (смерть от сердечных причин, необходимость использования внутриаортальной баллонной контрпульсации, необходимость инотропной поддержи в отделении реанимации более 5 дней).
  Через 12 месяцев после вмешательства пациенты из группы СР были повторно госпитализированы для оценки клинического статуса и оценки изменений гемодинамических показателей сердца. 
  Научная новизна
  1.	Впервые на основе данных нагрузочной радионуклидной равновесной томовентрикулографии изучена динамика показателей сократительной функции и диссинхронии ЛЖ у пациентов с ишемической кардиомиопатией. 
  2.	У пациентов с ИКМП впервые изучена воспроизводимость и вариабельность показателей сократительной функции и механической диссинхронии, полученных посредством нагрузочной радионуклидной равновесной томовентрикулографии на гамма-камере, оснащенной CZT детекторами.
  3.	Получены новые данные о взаимосвязи стресс-индуцированных изменений показателей сократительной функции и механической диссинхронии ЛЖ, полученных на основе нагрузочной РТВГ с результатами стресс-ЭхоКГ.
  4.	Впервые получены данные о прогностической значимости показателей стресс-индуцированных изменений сократительной функции и механической диссинхронии ЛЖ в аспекте определения эффективности комплексного хирургического лечения ишемической кардиомиопатии. 
  5.	Впервые по данным динамической ОФЭКТ на CZT гамма-камере установлены особенности регионарного миокардиального кровотока и резерва миокардиального кровотока у пациентов с ИКМП.
  
  
  Теоретическая и практическая значимость работы
  •	Полученные результаты дополняют и расширяют существующие представления о возможностях использования радионуклидных методов в планировании тактики лечения пациентов с ИКМП. 
  •	Показано, что невыраженное улучшение сократительной функции и увеличение механической диссинхронии ЛЖ на фоне стресс-теста ассоциированы с осложненным течением раннего послеоперационного периода, а также с развитием повторного ремоделирования ЛЖ в среднесрочном периоде после оперативного лечения ИКМП.
  •	Предложенные подходы к томосцинтиграфической оценке сократительной функции и ЛЖ могут быть использованы в процессе планирования тактики лечения пациентов с ИКМП.
  Объем и структура диссертации
  Диссертационная работа изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результатов собственного исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 270 источников, из них 30 – отечественных и 240 – зарубежных. Работа содержит 16 таблиц и 16 рисунков.
  ВЫВОДЫ
  1.	Показатели сократительной функции сердца, полученные при выполнении нагрузочной радионуклидной равновесной томовентрикулографии с инотропным фармакологическим агентом на CZT гамма-камере, характеризуются высокой воспроизводимостью и низкой межоператорской вариабельностью; данный протокол может быть использован для изучения стресс-индуцированной динамики показателей сократимости и механической диссинхронии у пациентов с ишемической кардиомиопатией.
  2.	Сократительный резерв левого желудочка, определенный как динамика показателей радионуклидной равновесной томовентрикулографии в ответ на инотропный фармакологический агент, характеризуется вариабельностью (от сохраненного до резко сниженного), что подчеркивает различия в выраженности структурно-функциональных нарушений миокарда у пациентов с ишемической кардиомиопатией. 
  3.	Пациенты с ИКМП, по сравнению с пациентами с многососудистым поражением коронарных артерий, характеризуются более выраженным снижением миокардиального кровотока на фоне стресс-теста, тенденцией к более высокому кровотоку в состоянии покоя и парадоксальному резерву в бассейне кровоснабжения передней нисходящей артерии. 
  4.	Наиболее информативными показателями нагрузочной радионуклидной равновесной томовентрикулографии в аспекте прогнозирования результатов кардиохирургического лечения ИКМП являются стресс-индуцированная динамика ширина фазовой гистограммы (PSD) и разнородность фазовой гистограммы (Entropy) левого желудочка.
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
  В диагностический алгоритм обследования пациентов с ИКМП, которым планируется выполнение кардиохирургического лечения, рекомендовано включать нагрузочную радионуклидную томовентрикулографию с допамином в качестве нагрузочного теста (серия 5 минутных инфузий в дозах 5, 10 и 15 мкг/кг/мин):
  а) При увеличении значений параметра Entropy на фоне стресс-теста на каждый процентный пункт риск развития сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде увеличивается на 35%. 
  б) При увеличении показателей PSD на фоне стресс-теста на каждый градус в комбинации с приростом ФВЛЖ менее 5% возрастает риск повторного ремоделирования ЛЖ в среднесрочном послеоперационном периоде.
chairman_dissertation_council.name: Ростислав
chairman_dissertation_council.surname: Карпов
chairman_dissertation_council.patronymic: Сергеевич
chairman_dissertation_council.position: Научный руководитель
chairman_dissertation_council.degree: Доктор медицинских наук
chairman_dissertation_council.rank: Академик
chairman_dissertation_council.wos_research_id: F-5406-2014
chairman_dissertation_council.scopus_author_id: 7005961768
chairman_dissertation_council.rinc_id: 56436
chairman_dissertation_council.territory: РОССИЯ
organization_supervisor.name: Сергей
organization_supervisor.surname: Попов
organization_supervisor.patronymic: Валентинович
organization_supervisor.position: Директор
organization_supervisor.territory: РОССИЯ
rubrics.code: 76.29.62
rubrics.name: Рентгенология и медицинская радиология
oecds.code: 03.02.VY
oecds.name: RADIOLOGY, NUCLEAR MEDICINE & MEDICAL IMAGING
speciality_codes.name: Лучевая диагностика, лучевая терапия
speciality_codes.code: 14.01.13
supervisors.fio: Завадовский Константин Валерьевич
supervisors.scientific_degree: Доктор медицинских наук
supervisors.speciality_code: Лучевая диагностика, лучевая терапия
supervisors.responsible_type: Научный руководитель
opponents.fio: Шурупова Ирина Владимировна
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Лучевая диагностика, лучевая терапия
opponents.responsible_type: Оппонент
opponents.fio: Чернявский Александр Михайлович
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Сердечно-сосудистая хирургия
opponents.responsible_type: Оппонент
protection_organization.short_name: ТОМСКИЙ НИМЦ
protection_organization.name: ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТОМСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК"
protection_organization.ogrn: 1027000861568
protection_organization.supervisor_name: ВАДИМ
protection_organization.supervisor_surname: СТЕПАНОВ
protection_organization.supervisor_patronymic: АНАТОЛЬЕВИЧ
protection_organization.organization_type: Организация
protection_organization.okogu: Министерство науки и высшего образования Российской Федерации
protection_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения
author_organization.short_name: ТОМСКИЙ НИМЦ
author_organization.name: ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТОМСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК"
author_organization.ogrn: 1027000861568
author_organization.supervisor_name: ВАДИМ
author_organization.supervisor_surname: СТЕПАНОВ
author_organization.supervisor_patronymic: АНАТОЛЬЕВИЧ
author_organization.organization_type: Организация
author_organization.okogu: Министерство науки и высшего образования Российской Федерации
author_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения