name: Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и хронической сердечной недостаточностью при разных вариантах морфологии бивентрикулярного стимулированного комплекса QRS и различном характере структурных изменений миокарда левого желудочка по данным магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием
keyword_list: хроническая сердечная недостаточность, сердечная ресинхронизирующая терапия, магнитно-резонансная томография сердца, неинвазивное активационное картирование сердца, бивентрикулярный стимулированный комплекс QRS
abstract: Клиническая практика и проведенные исследования показывают, что в 30% случаев сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) оказывается неэффективной. Идеальная ресинхронизация зависит от множества факторов - от параметров программирования СРТ устройств до особенностей сердца пациента и локализации левожелудочкового (ЛЖ) электрода. Анализ ЭКГ в 12 отведениях является простым и доступным методом верификации слияния фронтов возбуждения правого и левого желудочков. Нами было проведено проспективное исследование для изучения электрофизиологических и структурных особенностей сердца и сопоставления их с морфологией стимулированного БВ комплекса QRS у пациентов с ХСН имплантированными устройствами СРТ. В исследование было включено 47 пациентов с ХСН II - III ФК (NYHA) и БЛНПГс QRS ≥ 130 мс. Всем пациентам до имплантации СРТ были выполнены: ЭКГ в 12 отведениях, МРТ сердца с контрастированием, неинвазивное эпи- и эндокардиальное активационное картирование (НИЭЭК) сердца с определением зоны поздней активации ЛЖ, эхокардиография. Анализ МР-изображений проводили с помощью программы CVI42. В составе рубцовой ткани были выделены зоны фиброза и «серая зона». Локализацию рубца оценивали по 16 сегментной модели ЛЖ. Через 6 мес. проводили контрольную эхокардиографию, НИЭЭК сердца с компьютерной томографией и оценкой положения ЛЖ электрода, ЭКГ-оценку стимулированного БВ комплекса с выделением трех его морфологий - 1 - по типу rS/RS/Rs, 2 - QS и нормализация ширины комплекса, 3 - широкий QRS без зубца R (персистирующая БЛНПГ). СРТ считалась эффективной при уменьшении КСО >15% через 6 мес. СРТ. СРТ была эффективна у 28 пациентов (59,5%). У пациентов в группе отсутствия эффекта СРТ выше были доля и масса рубца, фиброзной и «серой зоны». В ходе работы был разработан доступный и быстрый метод анализа МР-изображений для определения объема фиброзного поражения миокарда с помощью полуколичественного анализа с вычислением индекса фиброза (ИФ) миокарда. Показано, что пациенты с ишемическим генезом ХСН имели достоверно более выраженное структурное поражение миокарда (15 [8;33] против 0 [0;6], р <0,001), а пациенты, у которых эффект СРТ отсутствовал, имели достоверно более выраженное структурное поражение миокарда (ИФ 14 [7;31] против 0 [0;8]. Наличие рубца боковой локализации ассоциировалось с отсутствием эффекта СРТ. У пациентов с ХСН неишемической природы чаще наблюдали эффект СРТ (78,5% против 28,5%, p<0,01). У пациентов с рубцом заднебоковой локализации реже наблюдали эффект СРТ. Эффект СРТ у пациентов с ХСН ишемической этиологии не зависел от объема структурного поражения миокарда, но зависел от его локализации. У пациентов с ХСН неишемической этиологии доля и масса фиброзной ткани были меньше в группе эффективной СРТ. По результатам НИЭЭК чаще всего зона поздней активации локализовалась в 5-,6-,11-,12-м сегментах, а стимулирующий полюс ЛЖ электрода - в 6-,7-,12-м сегментах ЛЖ. В группе отсутствия эффекта СРТ зона поздней активации совпадала с зоной рубца. Наличие рубцовой ткани в области стимуляции ЛЖ ассоциировалось с отсутствием эффекта СРТ (p<0,001), а расположение ЛЖ над зоной поздней активации приводило к лучшему эффекту СРТ (p<0,001). При величинах расстояния между стимулирующим полюсом электрода и зоной поздней активации ЛЖ, равных или превышающих 49,5 мм, происходит снижение эффективности СРТ. Наиболее гемодинамически выгодной конфигурацией БВ комплекса оказалась конфигурация 2, которая чаще встречалась при стимуляции ЛЖ электродом области поздней активации ЛЖ (p=0,043), а конфигурация 3 чаще наблюдалась в группе отсутствия эффекта СРТ. Таким образом, эффективность СРТ чаще наблюдается у пациентов с ХСН неишемической этиологии по сравнению с ХСН ишемической этиологии. Отсутствие эффекта СРТ ассоциировано с наличием рубцового поражения миокарда заднебоковой локализации вне зависимости от природы ХСН. У пациентов с ХСН неишемической этиологии объем и доля фиброзной ткани достоверно меньше в группе эффективной СРТ. Метод полуколичественного анализа выраженности структурного поражения миокарда ЛЖ с ИФ позволяет оценивать структурные изменения миокарда ЛЖ на МР-изображениях с отсроченным контрастированием. Расчетный показатель - индекс фиброза - напрямую связан с эффективностью СРТ.  Индекс фиброза более 6,5 обладает 79% чувствительностью и 75% специфичностью при прогнозировании отсутствия эффекта СРТ. У пациентов с ХСН ишемического генеза объем структурного поражения миокарда не оказывает влияния на эффект СРТ, а наличие рубца боковой локализации ассоциируется с отсутствием эффекта СРТ. Комплексное обследование, включающее изучение структурных и электрофизиологических особенностей сердца, важно для правильного позиционирования электродов системы СРТ и последующего ее программирования. Морфология стимулированного комплекса QRS позволяет судить о достижении истинной ресинхронизации на фоне бивентрикулярной стимуляции, оптимизировать настройки СРТ устройства и положение ЛЖ электрода.
chairman_dissertation_council.surname: Чазова И. Е.
chairman_dissertation_council.position: заместитель директора по научно-экспертной работе
chairman_dissertation_council.degree: Доктор медицинских наук
organization_supervisor.surname: Бойцов С.А.
organization_supervisor.position: Генеральный директор
organization_supervisor.degree: Доктор медицинских наук
rubrics.code: 76.29.30
rubrics.name: Кардиология и ангиология
rubrics.code: 76.29.62
rubrics.name: Рентгенология и медицинская радиология
oecds.code: 03.02.00
oecds.name: Clinical medicine
speciality_codes.name: Кардиология
speciality_codes.code: 14.01.05
speciality_codes.name: Лучевая диагностика, лучевая терапия
speciality_codes.code: 14.01.13
supervisors.fio: Миронова Наталия Александровна
supervisors.scientific_degree: Кандидат медицинских наук
supervisors.speciality_code: Кардиология
supervisors.responsible_type: Научный руководитель
opponents.fio: Привалова Елена Витальевна
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Кардиология
opponents.responsible_type: Оппонент
opponents.fio: Ховрин Валерий Владиславович
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Лучевая диагностика, лучевая терапия
opponents.responsible_type: Оппонент
protection_organization.short_name: ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России
protection_organization.name: Фeдеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации
protection_organization.ogrn: 1037739144640
protection_organization.organization_type: Организация
protection_organization.okogu: Министерство здравоохранения Российской Федерации
protection_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения
author_organization.short_name: ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России
author_organization.name: Фeдеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации
author_organization.ogrn: 1037739144640
author_organization.organization_type: Организация
author_organization.okogu: Министерство здравоохранения Российской Федерации
author_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения