name: Эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии у больных фибрилляцией предсердий, перенесших плановое чрескожное коронарное вмешательство
keyword_list: прямые пероральные антикоагулянты варфарин многокомпонентная антитромботическая терапия фибрилляция предсердий
abstract: Введение: Пациенты ишемической болезнью сердца (ИБС) и фибрилляцией предсердий (ФП), нуждающиеся в многокомпонентной антитромботической терапии (МАТ) в связи с чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ), имеют высокий риск тромботических событий (инсульт/системные эмболии, коронарные события) и кровотечений. Это определяет необходимость поиска новых факторов риска событий, определяющих прогноз. Большинству больных по соображениям безопасности в составе МАТ рекомендовано использование прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК). Тем не менее существуют пациенты с абсолютными показаниями к приему варфарина. Актуальным остаётся вопрос о дозе ПОАК в составе МАТ. Цель исследования: оценка эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у больных ФП, перенесших плановое ЧКВ, и поиск клинических и лабораторных показателей, связанных с риском геморрагических осложнений (ГО) и сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Методы: Всего включено 327 пациентов (241 мужчина, медиана возраста составила 67,4 лет), принимавших МАТ, наблюдавшихся в отделе клинических проблем атеротромбоза. Из включенных в исследование пациентов 207 принимали ПОАК и 120 варфарин в составе МАТ. Медиана длительности периода наблюдения составила 12 мес. Исследование проведено в 2 этапа. Первый этап - сравнение эффективности и безопасности варфарина (ретроспективная когорта) и ПОАК (проспективная когорта) в составе МАТ с помощью анализа 81 пары пациентов, сопоставимых по риску инсульта, кровотечений и наличия сопутствующих заболеваний. Второй этап представлял собой наблюдение за 207 больными, принимавшими ПОАК в составе МАТ. Конечной точкой эффективности считали сумму ССО, объединивших сердечно-сосудистую смерть (ССС), ишемический инсульт (ИИ), тромбоэмболические осложнения, острый коронарный синдром (ОКС), потребность в незапланированном ЧКВ. Коронарные события, включавшие ОКС и потребность в незапланированном ЧКВ, проанализировали отдельно. Для парного сравнения групп больных, получавших ПОАК и варфарин в составе МАТ, отдельно проанализировали сумму только тромботических событий (ТС), объединяющую ОКС, ИИ, тромбоэмболические осложнения и ССС. Конечной точкой безопасности считали кровотечения 2-5 типов по BARC. При включении в исследование у больных проспективной когорты  были исследованы биомаркеры (GDF-15, Д-димер, АТИФ, ИАП-1). Результаты: В группе варфарина медиана TTR составила 67,0%. Уменьшенную дозу ПОАК лечащие врачи назначили половине пациентов. ПОАК в полной дозе и варфарин с уровнем TTR ≥65% в составе МАТ одинаково эффективны в отношении риска тромботических событий [HR 1,12; 95% ДИ 0,34 – 3,70]. Назначение ПОАК в уменьшенной дозе ассоциируется с достоверным увеличением частоты всех тромботических событий по сравнению с пациентами, получавшими полную дозу ПОАК или варфарин с уровнем TTR≥65% (log rank p=0,0378). В условиях ежемесячного контроля уровня антикоагуляции частота больших и клинически значимых кровотечений одинакова на фоне приема ПОАК и варфарина в составе МАТ (log rank p=0,7286). Следующий фрагмент исследования касается только проспективной когорты больных, принимающих ПОАК в составе МАТ. Частота всех ССО составила 16,4 %. Независимыми предикторами ССО оказались: прием ПОАК в уменьшенной дозе (отношение рисков (HR) 2,5; 95%ДИ 1,02-6,15; p=0,0454), уровень GDF-15 > 1191 пг/мл (HR 3,76; 95%ДИ 1,26-11,18; p=0,0172), уровень ИАП-1> 13,2 Ед/мл (HR 2,67; 95%ДИ 1,13-6,26; p=0,0245).Частота коронарных событий составила 9,2%. Независимыми предикторами коронарных событий оказались: индекс SYNTAX > 26,5 (HR4,5; 95%ДИ 1,45-13,60; p=0,0090), эндоваскулярное вмешательство на хронической окклюзии коронарной артерии (HR 3,21; 95%ДИ 1,10-9,33;p=0,0326), уровень GDF-15 > 1191 пг/мл (HR 4,70; 95%ДИ 1,32-16,81;p=0,0172). Частота BARC 2─5 кровотечений составила 26,1%. Длительность тройной антитромботической терапии до развития первого BARC 2─5 кровотечения составила 31 день и была одинакова при приеме полной и уменьшенной доз ПОАК. Единственным независимым предиктором ГО оказалась сумма баллов по шкале PRECISE-DAPT >30 (HR 3,22; 95% ДИ 1,89-5,51; р<0,0001). Выводы: у больных ИБС и ФП, получающих МАТ, после планового ЧКВ выявлены три независимых предиктора ССО: приём уменьшенной дозы ПОАК, уровень GDF-15>1191 пг/мл и содержание ИАП-1>13,2 Ед/мл. Независимыми предикторами коронарных событий являются величина индекса SYNTAX>26,5, проведение ЧКВ на хронической окклюзии артерии и уровень GDF-15>1191 пг/мл. Фактором, ассоциированным с риском кровотечения, у этих больных является сумма баллов по шкале PRECISE-DAPT>30. Мерами, направленными на повышение безопасности и эффективности МАТ, является ограничение сроков комбинированного антитромботического лечения с назначением полной дозы ПОАК или варфарина с уровнем TTR≥65% (при наличии противопоказаний к ПОАК: механические протезы клапанов, тромбоз полости левого желудочка, ревматическое поражение клапанов).
chairman_dissertation_council.name: Ирина
chairman_dissertation_council.surname: Чазова
chairman_dissertation_council.patronymic: Евгеньевна
chairman_dissertation_council.position: Заместитель генерального директора по научно-экспертной работе
chairman_dissertation_council.degree: Доктор медицинских наук
chairman_dissertation_council.rank: Академик
chairman_dissertation_council.wos_research_id: B-8688-2017
chairman_dissertation_council.scopus_author_id: 7004692881
chairman_dissertation_council.rinc_id: 106611
chairman_dissertation_council.territory: РОССИЯ
organization_supervisor.name: Сергей
organization_supervisor.surname: Бойцов
organization_supervisor.patronymic: Анатольевич
organization_supervisor.position: Генеральный директор
organization_supervisor.territory: РОССИЯ
rubrics.code: 76.29.30
rubrics.name: Кардиология и ангиология
oecds.code: 03.02.DQ
oecds.name: CARDIAC & CARDIOVASCULAR SYSTEMS
speciality_codes.name: Кардиология
speciality_codes.code: 14.01.05
speciality_codes.name: Лучевая диагностика, лучевая терапия
speciality_codes.code: 14.01.13
supervisors.fio: Панченко Елизавета Павловна
supervisors.scientific_degree: Доктор медицинских наук
supervisors.speciality_code: Кардиология
supervisors.responsible_type: Научный руководитель
supervisors.fio: Самко Анатолий Николаеви
supervisors.scientific_degree: Доктор медицинских наук
supervisors.speciality_code: Лучевая диагностика, лучевая терапия
supervisors.responsible_type: Научный руководитель
opponents.fio: Явелов Игорь Семенович
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Кардиология
opponents.responsible_type: Оппонент
opponents.fio: Коков Леонид Сергеевич
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Сердечно-сосудистая хирургия
opponents.responsible_type: Оппонент
protection_organization.short_name: ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России
protection_organization.name: Фeдеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации
protection_organization.ogrn: 1037739144640
protection_organization.organization_type: Организация
protection_organization.okogu: Министерство здравоохранения Российской Федерации
protection_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения
author_organization.short_name: ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России
author_organization.name: Фeдеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации
author_organization.ogrn: 1037739144640
author_organization.organization_type: Организация
author_organization.okogu: Министерство здравоохранения Российской Федерации
author_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения