name: Микрососудистое повреждение у пациентов с первичным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
keyword_list: Микрососудистое повреждение Инфаркт миокарда Подъем сегмента ST Острый коронарный синдром
abstract: Приоритетной задачей в лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) является устранение окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА). Современные технологии коронарной реперфузии способны эффективно восстановить кровоток в эпикардиальной артерии, однако главным лимитирующим фактором сохраняется отсутствие перфузии на микрососудистом уровне (Bulluck H., 2017). Микрососудистое повреждение включает в себя микроваскулярную обструкцию (МВО), так же известную как феномен no-reflow, и геморрагическое пропитывание миокарда (ГПМ). В основе развития МВО лежат следующие процессы: отек кардиомиоцитов и эндотелиоцитов, развитие воспаления, сдавление капилляров, образование фибриновых и тромбоцитарных микротромбов в просвете микроциркуляторного русла, эмболизация атероматозными и тромботическими массами (Sezer M., 2018). ГПМ характеризуется экстравазацией эритроцитов в межклеточное пространство миокарда при восстановлении кровотока в ИСКА (Carrick D., 2016).
  Другой немаловажной проблемой является прицельная оценка влияния разных реперфузионных стратегий на развитие микрососудистого повреждения и определение его фенотипов у пациентов с ИМпST. Изучение фармако-инвазивной стратегии (ФИС) сохраняет актуальность для России с учетом географических особенностей: большая площадь территории, низкая плотность населения на 1км2, отсутствие транспортной логистики. Согласно данным научной литературы, феномены микрососудистого повреждения наиболее исследованы у пациентов с первичной ангиопластикой. Упоминания о тромболитической терапии (ТЛТ) в рамках новой концепции диагностики МВО и ГПМ встречается в нескольких исследованиях и на крайне малых выборках (Carrick D., 2016). Не проводилось изучения распространенности феноменов микрососудистого повреждения с использованием МРТ в группе ФИС, а также отсутствуют данные о сравнении частоты встречаемости МВО и ГПМ при разных стратегиях реперфузии.
  Цель исследования – изучить характеристики и клиническое значение микрососудистого повреждения у пациентов с первичным острым инфарктом миокарда с подъемом ST после коронарной реперфузии. 
  Задачи исследования:
  1.	Изучить распространенность феноменов микроваскулярной обструкции и геморрагического пропитывания миокарда у больных первичным ИМпST по данным МРТ сердца с контрастированием.
  2.	Оценить влияние феноменов микрососудистого повреждения миокарда на клинико-лабораторные показатели при коронарной реперфузии.
  3.	Сравнить частоту развития феноменов микрососудистого повреждения у пациентов с первичным ИМпST при первичном ЧКВ и фармако-инвазивной стратегии реперфузии.
  4.	Оценить динамику структурно-функциональных показателей сердца в зависимости от фенотипа микрососудистого повреждения у пациентов с первичным ИМпST в ранний и поздний постинфарктный периоды.
  5.	Разработать способ прогнозирования микрососудистого повреждения у больных первичным ИМпST.
  6.	Оценить безопасность рутинного выполнения МРТ сердца с контрастированием в ранний период после проведения ЧКВ у больных первичным ИМпST. 
  Научная новизна
  Впервые показано, что при фармако-инвазивной стратегии и первичном ЧКВ частота развития изолированных феноменов микрососудистого повреждения не различается, но в группе первичного ЧКВ отмечена тенденция к более частому развитию сочетания микроваскулярной обструкции и геморрагического пропитывания миокарда.
  Впервые обнаружено, что сочетание микроваскулярной обструкции и геморрагического пропитывания миокарда у пациентов с первичным ИМпST ассоциировано с увеличением числа ранних постинфарктных осложнений, в особенности частоты острой аневризмы левого желудочка.
  Впервые обнаружено, что изолированное геморрагическое пропитывание миокарда не влияет на структурно-функциональные показатели сердца, а изолированная микроваскулярная обструкция и сочетание микроваскулярной обструкции с геморрагическим пропитыванием миокарда у пациентов с первичным ИМпST ассоциированы с более низкими показателями сократительной функции ЛЖ и дилатацией его полости по данным Эхо-КГ в ранний и поздний постинфарктный периоды.  
  Впервые показано, что после выполнения двух исследований с ведением контрастных препаратов – ЧКВ и МРТ – в течение двух дней от острого инфаркта миокарда частота развития контраст-индуцированной нефропатии составила 8,4% без потребности в заместительной почечной терапии.
  Теоретическая значимость
  На основании проведенного исследования, с учетом данных МРТ сердца с контрастированием, продемонстрирована гетерогенность микрососудистого повреждения у пациентов с ИМпST при выполненной реперфузии и описаны клинические портреты пациентов при разных фенотипах микрососудистого повреждения.  
  Обнаруженные ассоциации между феноменами микрососудистого повреждения миокарда и структурно-функциональными характеристиками левого желудочка могут стать основанием для изучения этих феноменов как новых критериев для шкал сердечно-сосудистого риска у пациентов ИМпST после коронарной реперфузии.  
  
  Практическая значимость
  Разработан способ прогнозирования развития изолированных или сочетанного фенотипов микрососудистого повреждения миокарда у пациентов с первичным ИМпST.
  Предложены практические рекомендации для улучшения ранней стратификации риска и персонификации медицинской помощи пациентам, перенесшим ИМ.
  Работа изложена на 222 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 41 рисунком, содержит 41 таблицу. Список литературы включает 187 источника (30 отечественных и 157 иностранных).
  ВЫВОДЫ
  
  1.	По данным МРТ сердца у 68,3% пациентов с первичным ИМпST развивается микрососудистое повреждение, которое представлено изолированной микроваскулярной обструкцией в 16,7%, изолированным геморрагическим пропитыванием миокарда в 15% и сочетанием этих феноменов в 36,6% случаев. 
  2.	У пациентов с первичным ИМпST сочетание микроваскулярной обструкции и геморрагического пропитывания миокарда в сравнении с группой, где микрососудистое повреждение отсутствовало, ассоциировано с: увеличением частоты ранних постинфарктных осложнений (аневризмы и тромбоза левого желудочка, рецидива ИМ), большим объемом повреждения миокарда (увеличением размеров некроза миокарда по уровню тропонина-I; площади некроза миокарда по данным МРТ); более выраженной гипергликемией при поступлении; более выраженной воспалительной реакцией.
  3.	Различий в распространенности феноменов микрососудистого повреждения при фармако-инвазивной реперфузии и первичном ЧКВ у пациентов с первичным ИМпST не обнаружено. 
  4.	Сочетание МВО и ГПМ у пациентов с первичным ИМпST ассоциировано с более низкими показателями сократительной функции ЛЖ и дилатацией его полости по данным Эхо-КГ на 7 и 90 сутки от начала заболевания. Изолированная МВО также ассоциируется с более низкой фракцией выброса левого желудочка. При этом размер МВО прямо коррелирует со снижением сократительной функции левого желудочка. Структурно-функциональные показатели левого желудочка при изолированном ГПМ находятся в пределах нормы и сопоставимы с таковыми в группе без микрососудистого повреждения миокарда.
  5.	При использовании совокупности клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей на основе 4 нейросетей в программе STATISTICA 13.0.5.17 (StatSoft, Dell, США) создан способ прогнозирования фенотипов микрососудистого повреждения у пациентов с первичным ИМпST с максимальной чувствительностью 94,4%. 
  6.	 Выполнение двух исследований с ведением контрастных препаратов в течение двух дней от первичного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST является безопасным – частота контраст-индуцированной нефропатии при этом составила 8,4%, без необходимости в заместительной почечной терапии.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
  
  Пациентам с первичным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после коронарной реперфузии рекомендуется на 2-е сутки заболевания выполнять магнитно-резонансное исследование сердца с контрастным усилением. При выявлении сочетания микроваскулярной обструкции и геморрагического пропитывания миокарда чаще отмечено развитие ранних постинфарктных осложнений (аневризмы и тромбоза ЛЖ, рецидива ИМ) и неблагоприятного ремоделирования сердца, что необходимо учитывать при выборе длительной лекарственной терапии.
chairman_dissertation_council.name: Ростислав
chairman_dissertation_council.surname: Карпов
chairman_dissertation_council.patronymic: Сергеевич
chairman_dissertation_council.position: Научный руководитель
chairman_dissertation_council.degree: Доктор медицинских наук
chairman_dissertation_council.rank: Академик
chairman_dissertation_council.wos_research_id: F-5406-2014
chairman_dissertation_council.scopus_author_id: 7005961768
chairman_dissertation_council.rinc_id: 56436
chairman_dissertation_council.territory: РОССИЯ
organization_supervisor.name: Сергей
organization_supervisor.surname: Попов
organization_supervisor.patronymic: Валентинович
organization_supervisor.position: Директор
organization_supervisor.territory: РОССИЯ
rubrics.code: 76.29.30
rubrics.name: Кардиология и ангиология
oecds.code: 03.02.DQ
oecds.name: CARDIAC & CARDIOVASCULAR SYSTEMS
speciality_codes.name: Кардиология
speciality_codes.code: 14.01.05
supervisors.fio: Вышлов Евгений Викторович
supervisors.scientific_degree: Доктор медицинских наук
supervisors.speciality_code: Кардиология
supervisors.responsible_type: Научный руководитель
opponents.fio: Куимов Андрей Дмитриевич
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Кардиология
opponents.responsible_type: Оппонент
opponents.fio: Каретникова Виктория Николаевна
opponents.scientific_degree: Доктор медицинских наук
opponents.speciality_code: Кардиология
opponents.responsible_type: Оппонент
protection_organization.short_name: ТОМСКИЙ НИМЦ
protection_organization.name: ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТОМСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК"
protection_organization.ogrn: 1027000861568
protection_organization.supervisor_name: ВАДИМ
protection_organization.supervisor_surname: СТЕПАНОВ
protection_organization.supervisor_patronymic: АНАТОЛЬЕВИЧ
protection_organization.organization_type: Организация
protection_organization.okogu: Министерство науки и высшего образования Российской Федерации
protection_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения
author_organization.short_name: ТОМСКИЙ НИМЦ
author_organization.name: ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТОМСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК"
author_organization.ogrn: 1027000861568
author_organization.supervisor_name: ВАДИМ
author_organization.supervisor_surname: СТЕПАНОВ
author_organization.supervisor_patronymic: АНАТОЛЬЕВИЧ
author_organization.organization_type: Организация
author_organization.okogu: Министерство науки и высшего образования Российской Федерации
author_organization.okopf: Федеральные государственные бюджетные учреждения